【摘要】 麻醉術中知曉是全麻過程中患者意識存在的標志，是一項嚴重的全身麻醉并發癥，會對患者造成嚴重的心理和精神障礙，應該竭力避免。目前我國現代麻醉條件下全麻術中知曉的發生率還不明了，并且國內外對于麻醉術中知曉的影響因素一直尚未完全明確，這對麻醉醫師采取有效的干預措施來避免或減少麻醉術中知曉造成了一定的困難，降低了麻醉的質量，增加了患者的和社會的負擔。本文就此內容作一綜述。

【關鍵詞】 術中知曉；發生率；影響因素；全身麻醉

隨著生物－心理－社會醫學模式以及以患者為中心的治療目標的確立，我國麻醉學在近20年的起步到騰飛過程中，越來越深刻的認識到一個理想的麻醉對于病人、家庭、社會產生越來越重要的影響，采取有效的措施來避免麻醉相關并發癥是其中很重要的一環。而麻醉術中知曉是一項嚴重的全麻并發癥，會對患者造成嚴重的心理和精神障礙，近年來逐漸受到大家重視，但是目前對其認識和研究還不完全。

1 理想麻醉狀態和麻醉術中知曉的定義

早在1990年，Stanski提出麻醉是對傷害性刺激的無反應和無回憶，不包括麻痹和意識存在下的無痛，這是現代最早對麻醉及麻醉狀態定義[1]。近幾年，我國于布為教授等[1]認為理想麻醉狀態的內涵是指滿足以下條件的全身麻醉狀態：（1）無意識、無知曉、無術后回憶；（2）抗傷害反應抑制適度。理想麻醉狀態的外延即理想的麻醉全過程，包括四個構成要素：（1）患者是否滿意；（2）手術醫生是否滿意；（3）麻醉醫生自己是否滿意；（4）社會方面是否滿意。由此可見無意識、無知曉、無術后回憶的主觀舒適是對麻醉的更高要求及挑戰。而麻醉術中知曉恰恰是對這一理念和目標的巨大阻礙。 麻醉術中知曉（簡稱術中知曉）是指全身麻醉后病人能回憶術中發生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是全麻手術中病人意識存在的標志。術中知曉是一項非常嚴重的全身麻醉并發癥[2]。

盡管現代麻醉藥物在不斷改善和優化，麻醉方式在不斷改進，麻醉的安全性和可控性進一步加強，麻醉深度監測技術和手段，如腦電圖(EEG)、腦電雙頻指數(Bispectral index，BIS)、聽覺誘發電位(Auditory evoked potential，AEP)、熵指數(Entropy)、心率變異性(heart rate variability，HRV)等的出現、應用和在臨床實踐中的不斷改進，使得在麻醉過程中判斷患者腦活動及其意識、記憶有了一定的方法和措施，但是卻仍不能完全避免術中知曉發生[3～4]，而且近些年關于這方面的報道有增無減。迄今為止，在目前這些麻醉深度監測方法中，尚無一種理想的方法能比較直觀、準確、動態地反應麻醉深度，同時麻醉深度的定義現在也沒有公認的標準，因此術中知曉依然常見，并仍然是目前全球麻醉學界面臨和尚未解決的難題[5～7]。

2 術中知曉的危害性

由于對手術過程存在不同程度的記憶，這種意外的體驗對患者來說是一種強烈的應激源，因此術中知曉對病人可造成輕重不一的精神傷害或心理障礙，如患者術后訴說術中疼痛，有的術后整日啼哭訴痛，連續噩夢，出現恐手術及恐醫院癥，并可引起各種神經官能癥，包括抑郁、焦慮、對死亡的恐懼等[8～9]。有知曉存在的患者，特別是由此而帶來嚴重創傷體驗的患者，在術后可能會發展成為一種創傷后應激紊亂綜合征（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD），這是一種嚴重的心理精神障礙，與經歷過戰爭，巨大天災等有同樣后果。其表現有焦慮、不安、失眠、重復噩夢或瀕死感[10]。這些精神和心理異常會導致患者術后生活上的嚴重障礙，如交際困難，失去工作，甚至喪失獨立生活能力，更有的因心理受到極大的創傷而發展成為犯罪分子威脅社會。雖然術中知曉并非常見的全麻并發癥，但是根據目前狀況初步推算，每年全國會有數以萬計的患者受此傷害，因此我們決不能忽視這個問題。在現代社會，心理健康越來越受到重視，而術中知曉帶來的這種醫源性的心理創傷則更應當多加研究并努力避免。術中知曉對病人與麻醉醫師具有同樣重要的意義：就病人而言，這些不良刺激造成病人自身權益的損害，導致精神及工作、生活上的障礙； 就醫師而言，術中知曉極易形成醫療事故隱患，會引起醫療訴訟的增多以及醫患關系的緊張[11]。尤其在國外，這方面的訴訟案近幾年持續增多，并引起了社會的極大關注[12]。第1期麻醉術中知曉發生率及其影響因素的研究進展 婁景盛，等

3 術中知曉發生率及其影響因素

目前已知的術中知曉發生率在美國平均為0.12%，心臟和產科手術可達1%～2%以上[4～8]。國內的數據資料還很不完整，一些初步研究結果平均為2%，心臟手術可高達6%[8，13～14]。術中知曉的影響因素較為復雜，多數麻醉醫生認為術中知曉的影響因素僅限于患者年齡、性別、術前病情分級、麻醉藥物應用的用量，追加時間，藥物配伍等，但是像既往中樞神經系統病史，手術麻醉史，中樞神經系統用藥史，麻醉性鎮痛藥物用藥史，手術類別，全麻方法等同樣會有影響[12，15]，這些因素目前尚沒有全面而肯定的研究結論，無法達成共識性的意見，對提高臨床工作的質量形成了障礙。

3．1 國內情況

國內為數不少的麻醉醫師對于術中知曉的認識和了解較少，對術中知曉引起的種種心理和精神創傷未能引起足夠的重視。隨著麻醉學科的不斷前進，近年已經出現了一些這方面的研究，有代表性的如首都醫科大學朝陽醫院王云等人[13]對心臟手術，顱內腫瘤手術，以及非心非腦手術共500例術中知曉情況進行調查，結果術中知曉發生率為：心臟手術6%，顱內腫瘤手術1%，非心非腦手術2%。北京大學第一醫院時昕等人[16]選取了全身麻醉的擇期手術患者2 025例，結果共28例（發生率為1.4%）患者存在術中知曉，研究結論總結可能的危險因素為：女性，應用喉罩進行氣道管理，麻醉維持過程中一段時間未用或全程未用揮發性麻醉劑以及術中出現血壓波動。中南大學湘雅醫院葉治等[17]研究1 800例全麻患者，術中知曉發生率0.72%，結論表明術中知曉與ASA分級水平相關，但與年齡、性別無關。從這些已有的研究來看，各種調查結果相對局限，并且相互之間在研究對象的選取標準和分析其影響因素上存在一些差異，或者研究得出的影響因素不夠全面，未能達成共識性的意見，也無法推廣到目前總的術中知曉發生率及影響因素情況。其他的一些研究的方法和結果就更為局限。并且目前尚無全國性的大樣本、多中心的術中知曉發生率及其影響因素的調查結果，國內多位麻醉專家強烈呼吁開展此類研究[6]。

因此總的看來國內目前現代麻醉水平下術中知曉的發生率仍然沒有一個總體上的確切數據，對影響因素不甚明了，很多時候都無法進行麻醉前的臨床判斷與分析，不能提前預知并采取有效措施來避免或減少術中知曉發生。

3．2 國外情況

國外自2000年以來，對術中知曉發生率及影響因素的研究資料中比較有代表性的如下：2000年瑞典的Sandin等[18]對11 785例行全麻患者進行了的研究，結果其術中知曉發生率為0.1%～0.7%。這其中使用了肌松劑的發生率為0.18%，沒有使用的為0.10%。2004年Sebel等[19]在美國國內進行了一項病例數為19 575例的前瞻性多中心研究，結果術中知曉發生率為0.13%。其研究顯示術中知曉的發生主要與ASA評級有關，評級高的患者術中知曉發生率高于評級低的患者，而與年齡和性別無關。并且作者據此推測，每年全美將會有26 000左右患者發生術中知曉。2005澳大利亞Davidson等[20]所做的864例兒童術中知曉發生率的研究結果為0.8%。2006年泰國學者Rungreungvanich等[21]在其國內進行了126 078例全麻患者術中知曉的研究，發生率為0.08%。從最近幾年國外文獻報道中可看出術中知曉發生率在0.08%～0.7%不等，總結出藥代動力學的個體差異，手術種類（以心臟，產科，嚴重創傷手術患者為甚），復合麻醉的方式（以笑氣復合阿片類或丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類藥物多見），術前精神狀態，神經－肌肉阻滯藥物的應用等因素[4]均對術中知曉的發生有影響。但是目前的分析尚不全面，每個試驗研究都描述了一部分，未能形成完整的體系，這些文章中涉及的影響因素還有待進一步的臨床試驗去驗證。

4 問題與展望

國內外在研究術中知曉的同時也有不少人運用各種不同手段如BIS、AEP等監測[23～25]或咪達唑侖[26～27]等藥物進行干預，來預防和減少術中知曉的發生，如國外運用目前較為先進的麻醉深度監測BIS監測進行干預的大規模臨床研究獲得的結果表明，BIS監測下術中知曉的發生率減少了50%[4～5]左右。但尚有不少病例在監測下認為處于“理想狀態”卻依然發生了術中知曉，這充分說明了發生這種情況的其他可能影響因素仍尚未明了[5]，還需要不斷地在臨床實踐中去發現一些可能導致術中知曉發生的危險因素，并在研究中去進一步證明或排除。但是這些干預性的研究，尤其是我們國內的研究都缺乏較為明確的術中知曉發生率及影響因素這個基礎，并且現有的監測設備和指標尚不理想，所以究竟能夠多大程度上降低知曉的發生率也無法去全面評價。針對術中知曉，2005年ASA通過了《關于術中知曉和腦功能監測的指導意見》(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring)[15]。ASA是全球麻醉學界最權威的學術機構，ASA批準這個指導意見，表明他們對發生術中知曉的高度重視。一些國家的衛生健康機構也都因為不斷上漲的術中知曉相關的訴訟而敦促麻醉醫生進一步將強對術中知曉的警惕和干預。因此對于術中知曉發生情況的臨床研究及對更多、更全面的影響因素的分析仍需要不斷地深入。

綜上所述，麻醉術中知曉是一項嚴重危害大眾健康的麻醉并發癥，是麻醉醫生迫切需要解決的一個全球性難題。國內外已經在這方面的研究中積累了不少數據資料，但是我們至今仍未能獲得其確切的發生率及影響因素的結果，這勢必對麻醉醫生提高麻醉質量，減少患者痛苦造成了很多障礙。就目前國內外的研究情況來看，尚存在許多需要進一步改進和深入之處，以獲得更為可信的結果，篩選出確切的、比較重要的影響因素，從而通過麻醉前提前發現，進行預先處理，再輔以有效的術中監測來有效避免或減少術中知曉的發生，為今后盡可能避免這種醫源性心理精神創傷，為全國麻醉工作的提高提供必要的理論支持。同時通過進一步的調查，也便于進行以此為基礎的更多深入的研究，如麻醉中腦功能和意識水平的監測，現有監測儀器的進一步評價，藥物的特殊作用等等，為全面提升我國麻醉質量，促進全民健康提供更多的理論依據。