摘 要:文章對(duì)企業(yè)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式進(jìn)行了總結(jié)，探討了異地職工參保的可行性和存在的問題，以此提出改進(jìn)意見和措施。

關(guān)鍵詞:企業(yè);醫(yī)療保險(xiǎn);管理模式

Abstract: The article carries on the summary to the enterprise present medical insurance management pattern， discusses feasibility which and existence question the different staff insures， gives the improvement comment and the measure.

Key words: enterprise;medical insurance;management pattern;discussion

鐵路建筑施工企業(yè)作為一個(gè)特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體，具有人員高度流動(dòng)、分散、點(diǎn)多線長，分支機(jī)構(gòu)及職工遍布全國各地的特點(diǎn)。在目前醫(yī)保政策不能實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌的情況下，只能選擇在企業(yè)注冊(cè)所在地參保，造成60%以上的人員是屬地(本地)參保，異地(外地)就醫(yī)，在基金收繳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在屬地醫(yī)保中心的大力支持下，從2001年12月起，近6 000名職工統(tǒng)一參加屬地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌，通過近幾年的工作實(shí)踐，探索了一套行之有效的管理模式，積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn)，在保障本企業(yè)職工基本醫(yī)療需求的同時(shí)，也為同類性質(zhì)的企業(yè)參保提供了借鑒和參考依據(jù)。

1 現(xiàn)行管理模式

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)

一是調(diào)查研究和有效溝通是決定參保的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)鐵路建筑施工企業(yè)的特殊性質(zhì)，在決定是否參保和如何參保的過程中，首先，要做好調(diào)查研究和分析。二是政策解釋和宣傳是醫(yī)保運(yùn)行順暢的群眾基礎(chǔ)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)地方統(tǒng)籌，直接的受益者和參與者都是廣大的職工群眾，因此做好宣傳動(dòng)員工作非常必要。三是啟動(dòng)資金和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是參保工作的必要準(zhǔn)備。參保之初的啟動(dòng)資金包括預(yù)繳醫(yī)保基金和辦理證、卡、表及其他支出的工本費(fèi)用。可以利用企業(yè)的自有資金或者由各基層單位分?jǐn)偟男问浇o予解決，待工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常后，由各基層單位和個(gè)人的上繳資金進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇和管理

經(jīng)過有效的溝通，爭取屬地醫(yī)保中心最大的支持，為職工就醫(yī)提供便利。具體措施是:一是施工所在地的異地定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)所有在職人員廣泛適用。考慮到施工單位流動(dòng)施工的特殊性，屬地醫(yī)保中心允許我們?cè)诿總€(gè)施工所在地選擇兩所縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為施工所在地的定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)醫(yī)保中心備案。二是常住異地職工就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便就醫(yī)。三是屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全體參保職工適用。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳分為個(gè)人和企業(yè)兩部分，考慮到建筑施工企業(yè)基層單位人員流動(dòng)頻繁的特殊性，在基金征繳上我們內(nèi)部也采取了靈活的政策和措施。

(1)區(qū)別征收個(gè)人基金。按照人事命令，定期與屬地醫(yī)保中心同步變更醫(yī)療保險(xiǎn)基本數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容，把在職職工分為本地與異地管理，在個(gè)人基金征收上區(qū)別對(duì)待。

(2)定期征收企業(yè)基金。與個(gè)人基金的征收周期一樣，每季計(jì)算出基層單位的企業(yè)應(yīng)繳納基金額度，書面通知各基層單位按規(guī)定的時(shí)間上繳到企業(yè)的財(cái)務(wù)部門。

(3)按時(shí)上繳醫(yī)保基金。按照屬地醫(yī)保中心下達(dá)的《繳費(fèi)通知單》，財(cái)務(wù)部門將以上個(gè)人和企業(yè)應(yīng)繳的基金額度進(jìn)行綜合，然后開據(jù)轉(zhuǎn)賬支票，由企業(yè)的業(yè)務(wù)主辦人員按月在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上繳到屬地醫(yī)保中心。

1.4 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和結(jié)算

(1)屬地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)直接結(jié)算。本地職工和異地職工都可以在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)保IC卡和病例本直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，不涉及費(fèi)用報(bào)銷問題。

(2)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)先墊付后報(bào)銷。異地職工在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，需在5日內(nèi)電話報(bào)告企業(yè)的業(yè)務(wù)部門，由經(jīng)辦人員轉(zhuǎn)報(bào)屬地醫(yī)保中心，費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、用藥明細(xì)、醫(yī)囑單及有關(guān)檢查復(fù)印件等報(bào)企業(yè)的經(jīng)辦部門，企業(yè)的經(jīng)辦部門每月的月初集中申報(bào)到醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心審核后，將報(bào)銷的款項(xiàng)返回企業(yè)，企業(yè)再發(fā)放給職工個(gè)人。 1.5 個(gè)人賬戶金管理

(1)本地職工個(gè)人賬戶金直接劃入醫(yī)保IC卡。由屬地醫(yī)保中心按照不同年齡、類別規(guī)定的比例，每月將本地職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶金劃入個(gè)人的醫(yī)保IC卡，用于門診就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購買常用藥品及支付住院治療時(shí)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。

(2)異地職工個(gè)人賬戶金定期以現(xiàn)金形式返還。屬地醫(yī)保中心政策規(guī)定，異地職工的個(gè)人賬戶金不進(jìn)入個(gè)人醫(yī)保IC卡，每半年集中轉(zhuǎn)賬到企業(yè)賬戶，由企業(yè)發(fā)放給個(gè)人。在處理異地職工個(gè)人賬戶金的問題上，在職職工和退休職工區(qū)別對(duì)待。這種辦法克服了在職職工頻繁流動(dòng)帶來的弊病，避免了因職工去向復(fù)雜而無法征收個(gè)人基金和發(fā)放個(gè)人醫(yī)保金，減少了差錯(cuò)的發(fā)生。

1.6 醫(yī)保運(yùn)行的日常管理

一是企業(yè)設(shè)專人負(fù)責(zé)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。二是異地職工的醫(yī)保IC卡、病例本集中管理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)目前尚未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其醫(yī)保IC卡僅適用于本地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶金又不劃入本人的醫(yī)保IC卡，我們采取本地職工的醫(yī)保IC卡和病例本發(fā)放給本人，方便職工就醫(yī)。三是對(duì)職工進(jìn)行及時(shí)合理的就醫(yī)指導(dǎo)至關(guān)重要。針對(duì)異地職工占很大比例，工作人員必須熟悉有關(guān)政策和規(guī)程，通過電話、書信接受職工的咨詢，解答他們?cè)诰歪t(yī)過程中的有關(guān)問題，指導(dǎo)所有參保職工合理就醫(yī)，充分享受醫(yī)保的有關(guān)待遇，最大程度地降低職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 發(fā)現(xiàn)的問題

2.1 職工異地就醫(yī)的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用比例偏高

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本公司在近幾年的異地住院治療中，職工個(gè)人人均承擔(dān)費(fèi)用達(dá)到醫(yī)療總費(fèi)用的37.72%~44.85%，高于國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中提出的個(gè)人總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平應(yīng)控制在20%左右的總體目標(biāo)。造成這種情況的原因主要有幾個(gè)方面:①醫(yī)保政策的地區(qū)差異使統(tǒng)籌項(xiàng)目出現(xiàn)差別[1] [3];②參保地醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)無法對(duì)異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督和管理，存在一些過度治療的現(xiàn)象;③異地職工信息相對(duì)比較閉塞，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策了解不足，造成個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用人為增加。

2.2 異地就醫(yī)先行墊付醫(yī)療費(fèi)使職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重

鐵路建筑企業(yè)職工，特別是退休職工，個(gè)人收入水平都比較有限，一旦在異地住院就醫(yī)，少則幾千，多則數(shù)萬的醫(yī)療費(fèi)用需要自己先行墊付，病情較重的職工更是負(fù)擔(dān)沉重。

2.3 報(bào)銷程序復(fù)雜增加了就醫(yī)職工的畏難情緒[2]

由于異地就醫(yī)職工的醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算，需要待醫(yī)療終結(jié)后辦理一系列的手續(xù)，然后報(bào)屬地醫(yī)保中心進(jìn)行審核后再予報(bào)銷，手續(xù)的繁雜對(duì)于沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的職工來說不是一件簡單的事情。再加上某些異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供這些手續(xù)上不能積極配合，設(shè)置人為的障礙，往往需要反復(fù)多次才能達(dá)到上報(bào)醫(yī)保中心的要求，這增加了職工的畏難情緒，影響到有關(guān)待遇的落實(shí)。

3 建議和對(duì)策

3.1 企業(yè)內(nèi)部要加強(qiáng)政策宣傳，提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

企業(yè)的醫(yī)保主管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，以更加耐心周到的服務(wù)做好政策的解釋工作，使參保職工能夠充分掌握涉及到個(gè)人具體醫(yī)療行為的醫(yī)保政策，做到合理就醫(yī)，力爭能保則保，避免過度就醫(yī)。

3.2 促進(jìn)醫(yī)療制度改革更加全面，實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)的統(tǒng)籌

期盼國家繼續(xù)加大醫(yī)療制度的改革力度，主管部門制定更加完善的醫(yī)保政策，努力實(shí)現(xiàn)參保人員在更大范圍內(nèi)的統(tǒng)籌，而不僅僅局限于一個(gè)地市的狹小區(qū)域。同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，爭取使全國各地的政策具有更多的統(tǒng)一性和可執(zhí)行性。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，做到因病施治，合理檢查、合理用藥。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革任重而道遠(yuǎn)。

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