作者：陳衛東 于明昌 周永其 俞家華 王正

【關鍵詞】 關節塌陷; 跟骨; 骨折固定術; 鈦鋼板

跟骨骨折為足部常見損傷，約占跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折為波及距下關節面的關節塌陷性跟骨骨折，治療較為困難，如處理不當，常遺留足部明顯畸形、疼痛和功能障礙等后遺癥。自2005年1月至2007年6月，本組采用切開復位可塑型鈦鋼板內固定的方法治療關節塌陷性跟骨骨折58足，療效較滿意，現總結如下。

1 對象和方法

1.1 病 例

本組共53例58足，其中男40例，女13例。年齡32～68歲，平均40.5歲。墜落傷44例，車禍傷9例。左側32足，右側26足。術前作X線及冠狀面CT掃描，X線表現為典型的Sanders分型：Ⅱ型26足，Ⅲ型20足，Ⅳ型12足。術前X線片Bǒhler角<5°者38足，6°～15°者15足，16°～25°者5足。傷后24 h內施術者11足，4～7 d施術者9足，8～12 d施術者38足。均為新鮮骨折。

1.2 治療方法

采用連續硬膜外麻醉，單側骨折取健側臥位，雙側骨折取俯臥位。選擇跟骨外側入路“L”形切口，全層切開皮膚及皮下，緊貼跟骨外側壁表面由下向上銳性剝離，用3枚克氏針固定在腓骨、距骨及骰骨，牽開顯露距跟、跟骰關節，跟骨外側壁及后關節面，先將跟骨碎裂的外側皮質骨撬起翻開，或在跟骨體外側壁上開1.5 cm×1.5 cm大小骨窗并翻開，用小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面將關節面塌陷骨折塊從下向上撬動，然后在跟腱于跟骨止點處插入1枚斯氏釘或用1把彎血管鉗從上往下壓，直視下使塌陷的跟距關節面復位平整，同時恢復Bǒhler和Gissane角及跟骨高度。對復位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨塊或人工骨填塞，使之撐起關節面。最后復位外膨的跟骨外側壁，用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁，或用器械將外膨的外側壁向內敲平，以糾正增寬的跟骨體部，并檢查恢復正常的跟腓間隙，不壓迫腓骨肌腱。復位后根據骨折情況修剪可塑型鈦鋼板并固定。螺釘固定時，經鋼板固定在載距突、跟骨結節和內側壁較完整的骨折塊上。放橡皮片引流，嚴密縫合皮下，關閉切口。術后切口加壓包扎，抬高患足。術后2天逐漸開始足趾及踝關節的主、被動功能鍛煉，根據引流量2天內拔除橡皮片，引流量多時時間適當延長。術后2～3個月根據X線片情況逐漸進行負重行走。

2 結 果

本組58足術后X線片示Bǒhler角度恢復正常者50足，16°～25°者8足。本組病例全部骨性愈合，愈合時間10～16周，平均13.2周。3足切口皮瓣角邊緣部分壞死裂開，經換藥植皮3周愈合;3足發生距下關節炎，保守好轉1例，2例融合關節后癥狀緩解。隨訪時間8～31個月，平均21.1個月。參考美國足踝骨科協會的足部評分標準(AOFAS)評分[2]，優32足，良12足，可14足，優良率75.86%。

3 討 論

跟骨是足部最大的跗骨，承受人體負重、維持足部平衡穩定的后關節面是一個偏心結構，跟骨在站立相第一期有輕度外翻才能與距骨關節面吻合，墜落足跟著地時，跟骨輕度外翻與距骨接觸并受到撞擊，此為跟骨易骨折的力學原因。跟骨骨折手術適應證及跟骨骨折的治療選擇爭議較大，但牽涉關節塌陷性跟骨骨折目前傾向于手術治療。對于年輕的患者大多學者主張切開復位內固定，但仍有不少學者認為切開復位內固定難以使塌陷不平的關節面恢復解剖復位，難免發生創傷性關節炎，主張一期距跟關節或三關節融合術。本組結果表明對于年輕的患者切開復位內固定效果較好，手術適應證不能完全按照Bǒhler角變小和Gissane角增大程度來決定，因為本組發現僅僅后關節面外側塌陷后Bǒhler和Gissane角可以在正常范圍，在側位片上可以看到典型的“雙密度影(double density)” [3]。雙密度影高度差超過3 mm亦建議手術治療。本組中3足發生距下關節炎，保守好轉1例，2例融合關節后癥狀緩解。這3例均為60歲以上骨質疏松關節面嚴重粉碎的患者。故對于年輕的患者選擇切開復位內固定，對于年老體衰的以及后關節面嚴重的粉碎性骨折不建議切開復位內固定。

跟骨切開復位內固定術后最常見并發癥與傷口愈合有關。由于跟骨周圍軟組織覆蓋少，皮膚血液循環差，手術治療較容易出現傷口感染、傷口關閉困難及皮膚壞死、傷口滲液等并發癥。本組亦有3足切口皮瓣角邊緣部分壞死裂開，經換藥植皮3周愈合;這3足均為外傷后4～7 d施術者，此期組織水腫較甚，易并發切口壞死裂開，故應避免此期手術，術前應該用“皺紋”實驗來判斷軟組織能否耐受手術，將踝從跖屈位轉至中立位，如果有皮膚皺紋產生則為“皺紋”實驗陽性[4]，陽性者可以手術。本組觀察發現，絕大多數患足7 d以后“皺紋”實驗陽性。故若24 h內未行手術者最好等到7 d以后“皺紋”實驗陽性后手術。另外術中采用外側“L”形延長切口，該皮瓣由腓動脈供應，術中嚴格遵循無創技術，皮瓣貼跟骨分離，減少損傷皮瓣血液循環;抬高患肢等方法度有助于降低切口皮膚壞死和感染率。

對于復位后遺留的關節面下骨缺損，是否植骨各家的意見不一。Longino等[5]進行一項前瞻性隨機研究顯示植骨與否的治療結果無顯著差異。但更多的學者主張植骨。本組有3足切口皮瓣角邊緣部分壞死裂開，滲液較多，均為植骨病例;故是否植骨應視情況而定，對于骨缺損較大，塌陷空間大于2.0 cm3的關節面下骨缺損以及不植骨無法支撐穩定保持后關節面平整者，應填充植骨。植骨時同時應注意采取外高內底的植骨方式以糾正跟骨外翻。植骨的作用除了填充骨缺損、減少內固定所受應力、早期活動、促進骨折盡早愈合外，還可以起到支撐、固定塌陷骨塊，防止再塌陷的作用。另外較大的骨缺損通過嚴密的填充植骨，還可以減少術后較多、較長時間的滲血，起到壓迫止血作用，可預防術后皮膚下血腫，切口張力高、裂開、愈合不良等術后并發癥。植骨后復位外膨的跟骨外側壁，用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁，或用器械將外膨的外側壁向內敲平，以糾正增寬的跟骨體部，這樣可以進一步壓實植骨材料預防術后跟距關節面塌陷，且恢復正常的跟腓間隙，不壓迫腓骨肌腱。另外還可以減少鋼板對皮膚的壓迫。

距下關節融合術，對急性跟骨骨折患者早期新距下關節融合術需要慎重，只有那些嚴重的粉碎性骨折，關節面的修復已經不能實現的患者才考慮應用此法。當然，此適應證非常難以掌握，而且有研究者主張先行保守治療，待日后必要時再行關節融合術。如果選擇早期重建，手術的目的不僅僅是行關節融合，同時還要糾正后足的結構紊亂，這對距骨和腓骨的恢復有幫助。當跟骨錯位時腓骨和距骨的損傷所造成的前踝半脫位，或完全脫位是最主要的并發癥。由于此項技術的適應證較少且比較模糊，故通常應用于跟骨骨折后的距下關節創傷性關節炎持續性疼痛的患者。

總之，距下后關節面的關節塌陷性跟骨骨折的中青年患者，只要病情允許，應首選切開復位可塑型鋼板內固定術，以恢復后關節面的平整和跟骨良好的外形，較好地恢復足部的功能，減少后遺癥的發生。