［摘要］農村醫療保障制度的建立是保障農民健康，促進新農村建設，構建和諧社會的重要舉措。現行的“新農合”制度和亟待完善的農村醫療救助制度不同程度存在不利于解決貧困人口“看病難”問題的缺陷。本文以JP村調查數據為依據，分析了缺陷形成的原因并提出了完善該制度的政策方面的建議。

［關鍵詞］貧困戶農村新型合作醫療農村醫療救助制度

一、 調查背景介紹

湖北省SY市JP村位于湖北省西北山區，群山環繞，距離市區近26公里，占地面積7200畝，其中可耕地面積495畝。全村常駐人口1137人，共386戶村民，其中29戶貧困戶。JP村的主要產業是蔬菜種植業，建成了全市多家大型超市的蔬菜供應基地。全村只有1所醫療衛生室，大病患者4人。2008年全村貧困戶的社會救助金額共16000元，其中醫療救助6000元，生活救助8000元，自然災害救助2000元。

調查顯示，全村新合作醫療參合率達100%，每年村民個人繳費20元，上級政府為參加新農合的農民人均補助80元，因而人均總籌資額為100元。新農合起付線100元，封頂線30000元，新農合規定鄉鎮衛生院報銷比例為80%，縣醫院報銷比例45%。過去的12個月中，全村患高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病的人數達48人。

總體來看，近年來，全村在新農村建設、新農合改革等多方面工作取得了顯著的成就，但是貧困戶補助有限、大病患者“因病致貧”、醫療報銷比例低等問題依舊較為嚴重，一定程度上阻礙了村醫療衛生事業的發展。而這種情況在經濟相對落后的中部地區農村是普遍存在的，2008年，JP村人均純收入3349元，同期湖北省農民人均純收入4656元。因此，JP村的情況在貧困問題較為突出的中部山區農村具有一定的代表性，通過對JP村的調研，可以大致了解中部農村醫療衛生保障制度存在的普遍問題。

二、 由貧困戶“看病難”引發的對新農合制度缺陷的思考

（一） 新農村醫療保障制度現狀和中部農村貧困狀況

我國從2003年開始實施新農合制度以來，農村合作醫療的覆蓋面不斷擴大， 籌資水平不斷提高。截至2008年9月底，參加新型農村合作醫療的農民達到8.14億，占全國農民總數的91.5%；籌資水平則由2003年的人均30元提高到2008年的人均100元。導致農民“看病難”的不完善的醫療保障制度已經較前幾年有了長足的改進與進步。以JP村的調查為例，農民普遍認為從參加“新農合”中得到了實惠，滿意新農合制度的改進。

與此同時，由于新農合制度報銷比例不高等原因，農民“因病致貧”的現象仍然存在，貧困問題依舊是中西部地區農村普遍存在的問題。據湖北統計局統計數據，截至2008年，全省貧困人口572.7萬人，占全省總人口的9.5%，占鄉村人口的14.3%，且每年有相當數量的農民因病返貧、因災返貧。農村貧困人口普遍認為自己依舊承擔不起看病的花銷，生病了也不愿意去醫院治療，進而造成了小病拖成大病，大病花得更多，更加承擔不起的惡性循環。新農村合作醫療制度對于貧困人群并沒有特殊的救助規定，因而涉及農民自己負擔費用的各種問題在貧困人口身上表現得更為明顯。（二） 貧困戶參與“新農合”過程中亟待解決的問題

1、新農合起付線與封頂線一視同仁，貧困戶承擔有困難

以JP村為例，所有參保農民在村衛生所看病報銷的起付線均為100元，正常的農民家庭人均收入3、4千，100元的起付比例還可以接受，但是對于中部農村的貧困戶特別是五保戶來說，100元可能就是他平時1個月的總花銷，全部用來看病當然是不可接受的。起付標準都付不起，貧困人群自然會無奈地選擇“小病不治”。而農村貧困人口大多是喪失了勞動能力的老弱病殘等弱勢群體，發病率高于普通人群體，自身免疫力低于普通人群體，小病不治進而患大病的幾率也相應增高，從而貧困戶的醫療負擔更加沉重。

同時，新農合封頂線為30000元，全村大病患者4人，人均累計醫療花銷達到近10萬元，4人均是自己先行墊付30000元以上費用，再等待社會醫療救助進行報銷。慶幸的是，這4位大病患者都不是貧困戶，還能墊付得起。換成是貧困戶或者五保戶患了大病，他們不可能有錢來墊付這筆巨額費用。

2、籌資渠道單一，貧困地區新農合資金負擔能力有限

目前新農合的籌資大部分由政府承擔，在每位村民繳納20元新農合費用的同時，政府給每位村民補助80元，而政府衛生支出的一大部分是由地方政府承擔， 地方政府的支出又取決于地方稅收。越是經濟條件好、人均收入高的地區， 人均衛生投入就越高， 新型農村合作醫療的實施效果就越好;而相對比較貧困的地區反而由于稅收匱乏而無法提供足夠的保障。

另外，新農合對參合村民醫療費用的承受能力還取決于參合村民的年齡結構及健康狀況。對于貧困人口多的地區，村中長期外出打工的青壯年人口也相對較多，留在村子里參合的大多是身體欠佳，喪失勞動能力的老年人。貧困也直接影響到人們的飲食起居等各個方面，因而貧困人口的健康狀況也不容樂觀。因此，越是貧困的地區，新農合所籌資金的支出壓力也就越大。如下圖，人均收入低，相對較貧困的鄖縣、竹溪、竹山縣，新農合收支差額缺口也大。由此可見，貧困地區或者說貧困人口多的地區，新型農業合作醫療制度應該有相應的靈活應變能力，在政府補助一定的情況下拓寬籌資渠道，從而提高基金的負擔能力。

3、貧困人口對于與“新農合”并存的醫療救助制度并不了解

2002 年中共中央、國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出了在我國農村建立貧困人口醫療救助制度: 要求對農村五保戶和貧困家庭實施以大病補償為主的醫療救助， 并對貧困家庭參加新型農村合作醫療給予資助; 在農村建立獨立的醫療救助基金， 基金將通過政府投入和社會捐助等多種形式進行資金的籌集。救助方法包括資助救助對象參加新型農村合作醫療; 對于患大病， 經新型農村合作醫療補助后仍有困難的， 給予醫療救助，即對患者自費的部分進行二次報銷，減輕救助對象的醫療費用負擔。

然而，在與五保戶和貧困人群進行交流的過程中，我發現他們對于醫療救助十分陌生，甚至不知道自己可以享受醫療救助。后來在對村干部的訪問中，我了解到，現階段這里的醫療救助制度并不完善，而且目前我所調查的村只有五保戶和特困戶可以享受，其他貧困人口不能享受。在基本生活救助資金不足的情況下，醫療救助資金杯水車薪，根本無法滿足需求，因此，村干部也沒有對醫療救助政策進行宣傳。

（三） 對于完善新農合制度，解決貧困戶醫療困擾的思考和建議

1、對于貧困人口降低醫療報銷起付線標準，提高報銷比例

貧困人口屬于社會弱勢群體，生活條件較差，患病率高。如果設置的起付線跟普通人一樣，貧困人口承受不起，勢必會造成小病治療的拖延。當小病失去了治療的最佳時機就有可能演變成大病，既增加了病人的痛苦又增加了新農合費用的負擔。對于貧困線下掙扎的人群，脫貧要靠勞動，勞動有賴于健康的身體，醫療保障的目的是保障人們盡早盡快治愈疾病，免收疾病的困擾，而不是希望為人們在風險來臨之后償付巨額的醫療費用。降低起付線就能鼓勵人們在病情輕的時候去看病，這樣增加了治愈的幾率，也減少了治愈疾病的費用，跟重要的是提高了農民的健康水平，有利于農民生活質量的提高。

其次，村民去鄉鎮醫院、市醫院看病的報銷比例還停留在一個很低的水平，且越是大醫院，費用越多，報銷比例越低。因此真正患上需要住院的病癥時，村民們往往會放棄去醫療條件好的市醫院，這使得換上特大疾病的村民沒有辦法享受最好的醫療，加重了病人經濟上和心理上的雙重負擔。地區新農合規定大醫院報銷比例低的初衷是鼓勵農民患常見病時盡量去基層醫院看病，最大限度利用基層的醫療資源，減輕上級醫院的負擔，避免資源的浪費，沒有充分顧及大病患者這一少數群體。 然而，目的在于解決農民看病難問題的新農合制度理應考慮特殊群體的特殊需求，對于支付不起醫療費用的患大病的貧困群體，從公平的角度看，應該給予農民可以承受的報銷比例，使這部分群體能夠享受到好的醫療資源，從而有利于其疾病的治療。

2、貧困人口多，資金支出費用高的地區與相對富裕，資金支出少的地區共同進行新農合基金的籌集與管理，從而拓寬籌資渠道

從上表可以看到，有的地區新農合籌集資金總額會高于補償資金總額，從而出現資金的結余。這樣就給多個地區統籌管理新農合資金，達到風險最小化提供了可能。

一村一鎮人口有限，在小的地區范圍內進行新農合資金的籌集不僅籌集到的資金金額有限，其風險也是十分巨大的，很容易出現幾戶患病村民花掉整個地區新農合資金的現象，從而影響了其他“參合”村民的報銷總額，對新農合的持續運作不利。如果參合的范圍大一些，幾個地區對所籌集的新農合資金進行統籌管理和運作，收不抵支的情況可能就會減少，而且把大量資金集中起來運作，還可能取得規模效應，達到未支出資金的保值增值。

隨著我國城市化進程的加快，越來越多的農民將成為城市的成員，這也將使農村老齡化問題突出，也就使農村新型合作醫療保險制度成為高風險者之間的互保，從而對于初始投保金額要求更大，出現農村醫療資金運作的困難局面。保險行業的“大數定律”即參保的人數越多，可能發生的償付風險的概率越小，資金運作持續性越強，可以看到終有一天城鎮醫療制度與農村醫療制度將接軌運行，從而將醫療資金的運作風險降到最低。

3、完善新農合制度的同時完善農村醫療救助制度

醫療救助制度是目前“新農合”籌集資金有限情況下，對大病患者最有效的救助方式，只有完善了醫療救助制度并將其落到實處，才能真正減輕農民，尤其是貧困農民人口的大病治療負擔。

首先，地方要建立穩定的醫療救助資金的籌集渠道。根據中央政府的規定， 目前醫療救助的對象主要是農村五保戶和貧困農民家庭。通過建立紅十字會農村醫療救助基金及組織社會募捐， 為參加合作醫療的特困農村居民提供大病醫療費超出報銷自負范圍救助的醫療救助。各地區政府應該為農村醫療救助做出宣傳，制定完善的救助資金運行計劃，鼓勵當地企業及個人進行慈善捐助，從而籌集足量的資金，用于對貧困人口大病醫療支出進行新農合報銷之后自費部分的支出，切實解決貧困人口看病難的問題。

其次，改變“新農合”與醫療救助分割的局面，實現兩者的有效對接，使患者在花費超過新農合報銷上限時，直接由醫療救助基金支出，避免讓農民墊支過多金額，造成其沉重的負擔。例如，湖南省石門縣在醫療救助實施試點中，在信息共享機制下，通過制作“住院醫療費結算單”實行“一單式”結算，即一部分記載住院者的基本信息，一部分記載住院藥費以及合作醫療補償、醫療保險補償、醫療救助補償、醫院減免及個人支付費用，實現救助對象在一個窗口辦理所有減免手續。這樣，貧困者不用墊支過多的資金就可以看病住院，解除了他們大醫院看病時經濟上的擔憂。

再次，通過宣傳，讓廣大貧困戶了解國家的農村醫療救助制度，解除弱勢群體看病的后顧之憂，以改善他們的健康狀況，提高生活水平，以幫助貧困群體盡快脫貧。特別的，對于年齡大、身體狀況差的“貧困戶”尤其是“五保戶”老人，應該撥出專項資金組織其定期體檢，并進行慢性病管理，加強疾病的預防工作。

貧困人口的醫療保障問題存在已久，不是一朝一夕可以完全解決的。但是，通過此次調查，我們更清醒的關注到這部分群體醫療保障改善的迫切性。我們期待通過不同政府部門間的相互協調，農民群眾的廣泛參與，盡快完善農村醫療保障體系，使處在不同經濟狀況中的農民都能夠得到健康的保障。

［1］池慧靈，《新農村合作醫療：還有很遠的路》，《學習月刊》，2009年第1期上半月.

［2］房莉杰，《我國農村貧困人口的醫療保障研究》，《中國衛生經濟》，2006年1月第1期.

［3］中共中央國務院，《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，2002 年.

［4］民政部、衛生部和財政部，《關于實施農村醫療救助制度的意見》，2003年11月.

［5］高騰騰，彭現美《五保戶保“ 醫” 難———以肥西縣調查資料為例》，《現代農業》.

［6］李鋼，盛學慶，《石門縣“三個銜接”確保農村醫療救助無縫覆蓋》，《中國民政》，2008年第8期.