論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村 醫(yī)療

論文摘要：在國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報(bào)告專(zhuān)題詢(xún)問(wèn)會(huì)上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)張茅表示，要不斷完善醫(yī)保制度，提高保障水平，使群眾個(gè)人支付比例進(jìn)一步降低，并設(shè)想要在“十二五”期間降低到30%甚至以下。

我國(guó)從2003年開(kāi)始實(shí)施的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”是醫(yī)保制度在農(nóng)村推行的“雛形”。從七年來(lái)的運(yùn)行情況看，總體進(jìn)展順利，已初見(jiàn)成效。但由于此項(xiàng)工作的對(duì)象是一個(gè)龐大的弱勢(shì)群體，實(shí)際工作中仍存在一些問(wèn)題，尤其是西部偏遠(yuǎn)、貧困山區(qū)的農(nóng)民普遍面臨“看病難”的問(wèn)題。與此同時(shí)，由于貧困、缺乏健康知識(shí)和自我保健意識(shí)，農(nóng)民更容易受到疾病的困擾；因病致貧、因病返貧，陷入惡性循環(huán)。醫(yī)療保障的缺失成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。針對(duì)這些問(wèn)題，調(diào)查組對(duì)鄂西山區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)情況進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。

一、來(lái)鳳縣大河鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療概況

大河鎮(zhèn)位于來(lái)鳳縣西部，分別與本縣舊司鄉(xiāng)、百福司鎮(zhèn)、綠水鄉(xiāng)、革勒車(chē)鄉(xiāng)、咸豐縣甲馬池鎮(zhèn)、丁寨鄉(xiāng)、重慶市酉陽(yáng)縣興隆鎮(zhèn)、木葉鄉(xiāng)等八個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤。全鎮(zhèn)國(guó)土總面積317.5平方公里，占全縣國(guó)土面積的23.5％。總?cè)丝?8200余人（其中集鎮(zhèn)人口11000余人），占全縣總?cè)丝诘?7.2％。2007年該鎮(zhèn)農(nóng)民人均年收入兩千余元。全縣有五鄉(xiāng)三鎮(zhèn)（綠水鄉(xiāng)、漫水鄉(xiāng)、舊司鄉(xiāng)、三胡鄉(xiāng)、革勒車(chē)鄉(xiāng)、大河鎮(zhèn)、翔鳳鎮(zhèn)、百福司鎮(zhèn)），一個(gè)省管開(kāi)發(fā)區(qū)，4個(gè)社區(qū)，185個(gè)村，除縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣防疫站、婦幼保健院四個(gè)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位外，還設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2010年7月，調(diào)研組赴擁有248戶(hù)、964人的大河鎮(zhèn)桐子園村展開(kāi)初步的實(shí)地調(diào)查。調(diào)查對(duì)象包括村民、村干部。共入戶(hù)31戶(hù)，訪問(wèn)近百人次，其中對(duì)33人進(jìn)行了深度訪談。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生了積極效應(yīng)

（一）農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施是政府重視公共衛(wèi)生和農(nóng)民健康的重要表現(xiàn)。

從中央到地方都高度重視和積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，表明政府應(yīng)當(dāng)對(duì)公共衛(wèi)生和農(nóng)民健康承擔(dān)責(zé)任。而這一點(diǎn)在以前很長(zhǎng)一段時(shí)期都是不夠明確的。衛(wèi)生健康服務(wù)被稱(chēng)為“公共產(chǎn)品”，但實(shí)際上農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用一直是由個(gè)人負(fù)擔(dān)。有學(xué)者曾指出：“1979年以后，政府就基本上放棄了對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保健的責(zé)任”。那么，以2002年10月中央召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議并發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為標(biāo)志，意味著這種狀況從此有了根本的轉(zhuǎn)變。

（二）緩解了部分農(nóng)民“看病難”的問(wèn)題。

“看病難”，根本上是因無(wú)法承擔(dān)起醫(yī)療費(fèi)而導(dǎo)致的。地方政府根據(jù)2003年1月國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，大力實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大河鎮(zhèn)實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療籌資來(lái)源為：中央財(cái)政為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助10元，農(nóng)民按每戶(hù)每人每年交納20元。

訪談中了解到，實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療后的2009年，桐子園村農(nóng)民因病住院人數(shù)比往年有明顯增加，可以看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障需求的迫切性。至2009年6月底，該村九百余村民第六次享受“報(bào)銷(xiāo)”了醫(yī)療費(fèi)用，其中一名因闌尾炎住院手術(shù)的患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用982.3元（醫(yī)療總花銷(xiāo)：2023.5元）。農(nóng)民成為合作醫(yī)療中的直接受益人。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到重視和建設(shè)。

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了覆蓋農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)又十分薄弱。無(wú)論硬件還是軟件建設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院與縣市醫(yī)院都有很大差距。因此，大河鎮(zhèn)政府正在認(rèn)真落實(shí)《來(lái)鳳縣三年衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃（2007—2009）》，完成中醫(yī)院住院部搬遷工程建設(shè)、婦幼保健院改擴(kuò)建工程；完成漫水鄉(xiāng)衛(wèi)生院整體搬遷，舊司鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部、翔鳳鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合樓項(xiàng)目動(dòng)工建設(shè)，抓好6個(gè)中心村衛(wèi)生室和10個(gè)一般村衛(wèi)生室的新建和改造。在合作醫(yī)療保障制度實(shí)施的同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，是及其必要的，也是對(duì)解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均、不平衡問(wèn)題的重要突破口。

三、值得注意的幾個(gè)問(wèn)題

（一）農(nóng)民在合作醫(yī)療中處于被動(dòng)地位，“參與率”高而“參與度”低。

來(lái)鳳縣全縣總?cè)丝?0余萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口26余萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民達(dá)19萬(wàn)多人，參保比率為73％，與來(lái)鳳縣預(yù)定完成參合率85％的目標(biāo)有一定差距。我們?cè)谌霊?hù)訪談中感到，不少農(nóng)民對(duì)待合作醫(yī)療實(shí)際持懷疑和觀望態(tài)度。

作為一項(xiàng)政策，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的推行是自上而下的。政府和衛(wèi)生行政管理部門(mén)是運(yùn)作主體，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是積極主動(dòng)的，農(nóng)民則完全處于被動(dòng)狀態(tài)，被宣傳、被動(dòng)員、被要求……始終被動(dòng)的農(nóng)民似乎不知道自己應(yīng)當(dāng)是合作醫(yī)療的主人和受益者，在對(duì)“合作醫(yī)療”的理解上也往往和“醫(yī)療保險(xiǎn)”混作一團(tuán)。盡管通過(guò)行政手段獲得較高的“參與率”，但實(shí)際上農(nóng)民的“參與度”并不高，即內(nèi)心的認(rèn)可程度、信任和信心不足，熱情不高。

（二）合作醫(yī)療資金不足，實(shí)際覆蓋面偏小。

資金不足依然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和農(nóng)民健康保障受到制約最根本

原因之一。合作醫(yī)療定位于“醫(yī)治大病”，假定一次“大病”住院治療的費(fèi)用為6000元，就需要花去200個(gè)人全年的所有醫(yī)藥費(fèi)，也就是說(shuō)覆蓋率僅為1/200左右。這種以保險(xiǎn)業(yè)的原理和運(yùn)作方式展開(kāi)的合作醫(yī)療，對(duì)于農(nóng)民吸引力十分有限。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)：家中沒(méi)有病人就不愿參保，因?yàn)樗麄儞?dān)心“自己交的那部分錢(qián)都用不回來(lái)”，更不用說(shuō)享受?chē)?guó)家補(bǔ)貼；家中有病人希望參保但沒(méi)有錢(qián)參保，盡管每人每年交20元似乎不多，但家有病人的農(nóng)戶(hù)往往正是家徒四壁的特困戶(hù)。

（三）合作醫(yī)療體系管理難度大，管理成本偏高。

調(diào)查中了解到，不少村民對(duì)藥價(jià)偏高、報(bào)銷(xiāo)目錄的限制表示不滿(mǎn)，還有一些農(nóng)民因擔(dān)心報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣對(duì)合作醫(yī)療望而卻步。盡管來(lái)鳳縣有關(guān)部門(mén)在簡(jiǎn)化農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)審批手續(xù)等方面下了很大功夫，推行了“直通車(chē)”式報(bào)銷(xiāo)方式。但從保障資金安全的角度，仍有許多監(jiān)督管理環(huán)節(jié)必不可少，像“分段按比例報(bào)銷(xiāo)”、“單病種定額補(bǔ)助”的操作流程都不可能太簡(jiǎn)單，管理難度可想而知。前面提到建立了一系列的規(guī)章制度，實(shí)際上該縣將合作醫(yī)療政策匯編成冊(cè)的“工具書(shū)”就達(dá)四、五本之多。要全面理解、準(zhǔn)確把握這些政策精神也屬不易，縣鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦人員組織了多次培訓(xùn)。縣里還專(zhuān)門(mén)成立“來(lái)鳳縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”和“來(lái)鳳縣農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心”。可見(jiàn)，來(lái)鳳縣乃至整個(gè)恩施州在農(nóng)村合作醫(yī)療的管理上付出了極大精力。 四、政策反思與建議

（一）醫(yī)療保障制度需要在政府職能、市場(chǎng)機(jī)制與公民權(quán)利之間尋求平衡。

政府提出合作醫(yī)療的初期目標(biāo)可以概括成“農(nóng)民得實(shí)惠，政府增威信，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展”，這就表明：不同的利益群體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建構(gòu)過(guò)程中其關(guān)注點(diǎn)不一樣，至少是有差異的。從總體上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目標(biāo)是“為廣大農(nóng)民提供健康保障，解決弱勢(shì)群體貧困農(nóng)民看病難的問(wèn)題”，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民在這一點(diǎn)上是完全一致的。但具體分析起來(lái)，農(nóng)民最關(guān)注的是“實(shí)惠”，是要盡量少掏錢(qián)看好病；政府需要“政績(jī)”，“增威信”生動(dòng)地表達(dá)了政府的訴求；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展”則反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的呼聲，“發(fā)展”意味著人力、物力、財(cái)力的支持，而這些都來(lái)自于“新型合作醫(yī)療”。既然不同主體的目標(biāo)有差異，也就是說(shuō)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建構(gòu)過(guò)程中存在著政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民的三方博弈。

農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府主導(dǎo)的，政府撥款或“財(cái)政轉(zhuǎn)移支付”構(gòu)成了合作醫(yī)療資金的大部分，可以說(shuō)資金來(lái)源主要是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”方式。但另一部分面向農(nóng)民的籌款方式卻是“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”的，基本上類(lèi)同于商業(yè)保險(xiǎn)模式，“誰(shuí)投資、誰(shuí)受益”，這種“計(jì)劃”與“市場(chǎng)”的矛盾、“政府”與“市場(chǎng)”的矛盾無(wú)法回避。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中，“管委會(huì)”是由政府（衛(wèi)生行政管理部門(mén)）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，“三方博弈”中最重要的一方——農(nóng)民則在管理、監(jiān)督中缺位。負(fù)責(zé)具體實(shí)施的“農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)”和“管委會(huì)報(bào)銷(xiāo)辦”更直接設(shè)在縣醫(yī)院。某種意義上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”，這里又面臨著政府職能與市場(chǎng)機(jī)制的矛盾。保障農(nóng)民健康是政府的責(zé)任，救死扶傷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本職。然而，在“財(cái)政包干”、“自負(fù)盈虧”的背景下，醫(yī)院要生存要發(fā)展實(shí)屬不易。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向的是市場(chǎng)，市場(chǎng)機(jī)制就要追求利潤(rùn)。難怪合作醫(yī)療伊始醫(yī)療機(jī)構(gòu)都爭(zhēng)相要成為“定點(diǎn)醫(yī)院”，而有群眾則懷疑“定點(diǎn)醫(yī)院”看病的藥費(fèi)比“外邊”要貴。在“三方博弈”中兩方聯(lián)合、一方缺位，合作醫(yī)療的主人——農(nóng)民始終處于被動(dòng)狀態(tài)，這樣的制度設(shè)計(jì)不能說(shuō)是合理的。

（二）幾點(diǎn)建議

1整合農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)療資源，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。

強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)衛(wèi)生室的建設(shè)，建立“優(yōu)秀醫(yī)療人才定期下鄉(xiāng)幫扶”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生定期進(jìn)修”制度，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)中抓好各級(jí)經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)工作，實(shí)行持證上崗，培養(yǎng)出一支業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、作風(fēng)扎實(shí)、懂管理、愛(ài)崗位、務(wù)實(shí)高效的醫(yī)療管理隊(duì)伍。同時(shí)，還加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，樹(shù)立“服務(wù)第一、病人至上”理念，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、合理入出院等制度，嚴(yán)禁亂收費(fèi)、搭車(chē)藥、搭車(chē)檢查等錯(cuò)誤行為，真正把農(nóng)民的保命錢(qián)用好。

2注重農(nóng)民的參與，尊重農(nóng)民的意愿，在保持“高”的參與率的同時(shí)提高“深”的參與度。

包括從政策設(shè)計(jì)、具體實(shí)施、籌資與監(jiān)督管理各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)參與性和公開(kāi)性。在此基礎(chǔ)上，因地制宜地發(fā)展不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療，不能都搞“一刀切”。其工作重點(diǎn)不僅要抓“治大病”，而且也要抓“預(yù)防保健”。一方面政府要加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生防疫、健康教育，尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)普及的投資力度，另方面，合作醫(yī)療資金著重放在社區(qū)能夠治療、無(wú)需住院的常見(jiàn)病和多發(fā)病上，杜絕“小病拖大”、“大病等死”，以此來(lái)不斷提高參合農(nóng)民滿(mǎn)意度。

3完善資金管理制度，籌好用活資金。

農(nóng)村實(shí)行“合作醫(yī)療”的資金在依靠落實(shí)縣級(jí)補(bǔ)助資金，積極爭(zhēng)取中央、省、市補(bǔ)助資金及時(shí)到位，以確保新農(nóng)合的良性運(yùn)行的同時(shí)，可由政府扶貧開(kāi)發(fā)部門(mén)或民政部門(mén)負(fù)責(zé)，另設(shè)專(zhuān)項(xiàng)基金對(duì)特困的“大病”農(nóng)民實(shí)行“農(nóng)村特困醫(yī)療救助”。進(jìn)一步完善補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)方案，做到既不沉淀資金，又不超支透支，確保基金安全運(yùn)行；積極穩(wěn)妥地實(shí)行慢性病門(mén)診補(bǔ)償，重點(diǎn)解決癌癥、腫瘤放化療等病種補(bǔ)助，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的優(yōu)越性。在這一資金的管理上須與“合作醫(yī)療”完全分開(kāi)。以審核報(bào)銷(xiāo)為重點(diǎn)，堅(jiān)持定期對(duì)所有住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行逐一審核，做好監(jiān)督，逐步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，解除群眾擔(dān)心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量方面的顧慮。

4引入市場(chǎng)機(jī)制，平抑農(nóng)村藥價(jià)。

在縣一級(jí)醫(yī)院推行“醫(yī)”、“藥”分開(kāi)，扶持建設(shè)平價(jià)藥房。由于鄂西山區(qū)擁有大量的珍惜中草藥資源，因此鼓勵(lì)發(fā)掘和發(fā)展中草藥、針灸等民間傳統(tǒng)醫(yī)療方法，對(duì)大幅降低醫(yī)療成本，應(yīng)該能起到積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

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