論文關鍵詞：農村 醫療

論文摘要：在國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告專題詢問會上，衛生部副部長張茅表示，要不斷完善醫保制度，提高保障水平，使群眾個人支付比例進一步降低，并設想要在“十二五”期間降低到30%甚至以下。

我國從2003年開始實施的“新型農村合作醫療”是醫保制度在農村推行的“雛形”。從七年來的運行情況看，總體進展順利，已初見成效。但由于此項工作的對象是一個龐大的弱勢群體，實際工作中仍存在一些問題，尤其是西部偏遠、貧困山區的農民普遍面臨“看病難”的問題。與此同時，由于貧困、缺乏健康知識和自我保健意識，農民更容易受到疾病的困擾；因病致貧、因病返貧，陷入惡性循環。醫療保障的缺失成為農村經濟社會發展的嚴重阻礙。針對這些問題，調查組對鄂西山區的農村合作醫療試點情況進行了實地調查。

一、來鳳縣大河鎮農村醫療概況

大河鎮位于來鳳縣西部，分別與本縣舊司鄉、百福司鎮、綠水鄉、革勒車鄉、咸豐縣甲馬池鎮、丁寨鄉、重慶市酉陽縣興隆鎮、木葉鄉等八個鄉鎮接壤。全鎮國土總面積317.5平方公里，占全縣國土面積的23.5％。總人口48200余人（其中集鎮人口11000余人），占全縣總人口的17.2％。2007年該鎮農民人均年收入兩千余元。全縣有五鄉三鎮（綠水鄉、漫水鄉、舊司鄉、三胡鄉、革勒車鄉、大河鎮、翔鳳鎮、百福司鎮），一個省管開發區，4個社區，185個村，除縣醫院、縣中醫院、縣防疫站、婦幼保健院四個縣級醫療衛生單位外，還設有鄉鎮衛生院。

2010年7月，調研組赴擁有248戶、964人的大河鎮桐子園村展開初步的實地調查。調查對象包括村民、村干部。共入戶31戶，訪問近百人次，其中對33人進行了深度訪談。

二、新型農村合作醫療產生了積極效應

（一）農村合作醫療的實施是政府重視公共衛生和農民健康的重要表現。

從中央到地方都高度重視和積極推行新型農村合作醫療，表明政府應當對公共衛生和農民健康承擔責任。而這一點在以前很長一段時期都是不夠明確的。衛生健康服務被稱為“公共產品”，但實際上農村居民的醫療費用一直是由個人負擔。有學者曾指出：“1979年以后，政府就基本上放棄了對農民醫療保健的責任”。那么，以2002年10月中央召開全國農村衛生工作會議并發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》為標志，意味著這種狀況從此有了根本的轉變。

（二）緩解了部分農民“看病難”的問題。

“看病難”，根本上是因無法承擔起醫療費而導致的。地方政府根據2003年1月國家衛生部、財政部、農業部聯合下發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，大力實施新型農村合作醫療。大河鎮實行的農村合作醫療籌資來源為：中央財政為參加合作醫療的農民每人每年補助10元，農民按每戶每人每年交納20元。

訪談中了解到，實行農村合作醫療后的2009年，桐子園村農民因病住院人數比往年有明顯增加，可以看出鄉鎮農民對醫療保障需求的迫切性。至2009年6月底，該村九百余村民第六次享受“報銷”了醫療費用，其中一名因闌尾炎住院手術的患者報銷醫藥費用982.3元（醫療總花銷：2023.5元）。農民成為合作醫療中的直接受益人。

（三）鄉鎮醫療衛生機構得到重視和建設。

縣、鄉鎮、村三級醫療機構構成了覆蓋農村的醫療衛生服務網絡，其中，鄉鎮、村級醫療機構的建設又十分薄弱。無論硬件還是軟件建設，鄉鎮級衛生院與縣市醫院都有很大差距。因此，大河鎮政府正在認真落實《來鳳縣三年衛生基礎設施建設規劃（2007—2009）》，完成中醫院住院部搬遷工程建設、婦幼保健院改擴建工程；完成漫水鄉衛生院整體搬遷，舊司鄉衛生院住院部、翔鳳鎮衛生院綜合樓項目動工建設，抓好6個中心村衛生室和10個一般村衛生室的新建和改造。在合作醫療保障制度實施的同時適當加強鄉鎮醫療機構建設，是及其必要的，也是對解決當前醫療衛生資源配置不均、不平衡問題的重要突破口。

三、值得注意的幾個問題

（一）農民在合作醫療中處于被動地位，“參與率”高而“參與度”低。

來鳳縣全縣總人口30余萬，其中農業人口26余萬。據統計，參加合作醫療的農村居民達19萬多人，參保比率為73％，與來鳳縣預定完成參合率85％的目標有一定差距。我們在入戶訪談中感到，不少農民對待合作醫療實際持懷疑和觀望態度。

作為一項政策，“新型農村合作醫療”的推行是自上而下的。政府和衛生行政管理部門是運作主體，縣、鄉鎮級醫療機構也是積極主動的，農民則完全處于被動狀態，被宣傳、被動員、被要求……始終被動的農民似乎不知道自己應當是合作醫療的主人和受益者，在對“合作醫療”的理解上也往往和“醫療保險”混作一團。盡管通過行政手段獲得較高的“參與率”，但實際上農民的“參與度”并不高，即內心的認可程度、信任和信心不足，熱情不高。

（二）合作醫療資金不足，實際覆蓋面偏小。

資金不足依然是鄉鎮醫療機構發展和農民健康保障受到制約最根本

原因之一。合作醫療定位于“醫治大病”，假定一次“大病”住院治療的費用為6000元，就需要花去200個人全年的所有醫藥費，也就是說覆蓋率僅為1/200左右。這種以保險業的原理和運作方式展開的合作醫療，對于農民吸引力十分有限。在調查中我們發現：家中沒有病人就不愿參保，因為他們擔心“自己交的那部分錢都用不回來”，更不用說享受國家補貼；家中有病人希望參保但沒有錢參保，盡管每人每年交20元似乎不多，但家有病人的農戶往往正是家徒四壁的特困戶。

（三）合作醫療體系管理難度大，管理成本偏高。

調查中了解到，不少村民對藥價偏高、報銷目錄的限制表示不滿，還有一些農民因擔心報銷手續繁瑣對合作醫療望而卻步。盡管來鳳縣有關部門在簡化農村合作醫療的報銷審批手續等方面下了很大功夫，推行了“直通車”式報銷方式。但從保障資金安全的角度，仍有許多監督管理環節必不可少，像“分段按比例報銷”、“單病種定額補助”的操作流程都不可能太簡單，管理難度可想而知。前面提到建立了一系列的規章制度，實際上該縣將合作醫療政策匯編成冊的“工具書”就達四、五本之多。要全面理解、準確把握這些政策精神也屬不易，縣鄉兩級經辦人員組織了多次培訓。縣里還專門成立“來鳳縣農村合作醫療管理辦公室”和“來鳳縣農村合作醫療經辦中心”。可見，來鳳縣乃至整個恩施州在農村合作醫療的管理上付出了極大精力。 四、政策反思與建議

（一）醫療保障制度需要在政府職能、市場機制與公民權利之間尋求平衡。

政府提出合作醫療的初期目標可以概括成“農民得實惠，政府增威信，醫療機構得發展”，這就表明：不同的利益群體在新型農村合作醫療的建構過程中其關注點不一樣，至少是有差異的。從總體上講，新型農村合作醫療制度的根本目標是“為廣大農民提供健康保障，解決弱勢群體貧困農民看病難的問題”，政府、醫療機構和農民在這一點上是完全一致的。但具體分析起來，農民最關注的是“實惠”，是要盡量少掏錢看好病；政府需要“政績”，“增威信”生動地表達了政府的訴求；“醫療機構得發展”則反映了醫療機構的呼聲，“發展”意味著人力、物力、財力的支持，而這些都來自于“新型合作醫療”。既然不同主體的目標有差異，也就是說新型農村合作醫療的建構過程中存在著政府、醫療機構和農民的三方博弈。

農村合作醫療是由政府主導的，政府撥款或“財政轉移支付”構成了合作醫療資金的大部分，可以說資金來源主要是“計劃經濟”方式。但另一部分面向農民的籌款方式卻是“市場經濟”的，基本上類同于商業保險模式，“誰投資、誰受益”，這種“計劃”與“市場”的矛盾、“政府”與“市場”的矛盾無法回避。

新型農村合作醫療的制度設計中，“管委會”是由政府（衛生行政管理部門）和醫療機構代表組成，“三方博弈”中最重要的一方——農民則在管理、監督中缺位。負責具體實施的“農村合作醫療技術委員會”和“管委會報銷辦”更直接設在縣醫院。某種意義上，縣級醫療機構既是“運動員”又是“裁判員”，這里又面臨著政府職能與市場機制的矛盾。保障農民健康是政府的責任，救死扶傷是醫療機構的本職。然而，在“財政包干”、“自負盈虧”的背景下，醫院要生存要發展實屬不易。醫療機構面向的是市場，市場機制就要追求利潤。難怪合作醫療伊始醫療機構都爭相要成為“定點醫院”，而有群眾則懷疑“定點醫院”看病的藥費比“外邊”要貴。在“三方博弈”中兩方聯合、一方缺位，合作醫療的主人——農民始終處于被動狀態，這樣的制度設計不能說是合理的。

（二）幾點建議

1整合農村現有醫療資源，加強鄉鎮醫療隊伍建設。

強化鄉鎮衛生院、村級衛生室的建設，建立“優秀醫療人才定期下鄉幫扶”、“鄉鎮醫生定期進修”制度，提高鄉鎮醫療機構的服務能力和服務水平。在鄉鎮醫療隊伍建設中抓好各級經辦人員、定點醫療機構人員的培訓工作，實行持證上崗，培養出一支業務技術熟練、作風扎實、懂管理、愛崗位、務實高效的醫療管理隊伍。同時，還加強醫療服務機構內部管理，樹立“服務第一、病人至上”理念，堅持合理用藥、合理檢查、合理入出院等制度，嚴禁亂收費、搭車藥、搭車檢查等錯誤行為，真正把農民的保命錢用好。

2注重農民的參與，尊重農民的意愿，在保持“高”的參與率的同時提高“深”的參與度。

包括從政策設計、具體實施、籌資與監督管理各個環節都應當體現參與性和公開性。在此基礎上，因地制宜地發展不同模式的農村合作醫療，不能都搞“一刀切”。其工作重點不僅要抓“治大病”，而且也要抓“預防保健”。一方面政府要加大對農村衛生防疫、健康教育，尤其是農村醫療衛生知識普及的投資力度，另方面，合作醫療資金著重放在社區能夠治療、無需住院的常見病和多發病上，杜絕“小病拖大”、“大病等死”，以此來不斷提高參合農民滿意度。

3完善資金管理制度，籌好用活資金。

農村實行“合作醫療”的資金在依靠落實縣級補助資金，積極爭取中央、省、市補助資金及時到位，以確保新農合的良性運行的同時，可由政府扶貧開發部門或民政部門負責，另設專項基金對特困的“大病”農民實行“農村特困醫療救助”。進一步完善補償報銷方案，做到既不沉淀資金，又不超支透支，確保基金安全運行；積極穩妥地實行慢性病門診補償，重點解決癌癥、腫瘤放化療等病種補助，充分發揮新農合制度的優越性。在這一資金的管理上須與“合作醫療”完全分開。以審核報銷為重點，堅持定期對所有住院患者的相關資料進行逐一審核，做好監督，逐步規范定點醫療機構的服務行為，解除群眾擔心的醫療機構收費、服務質量方面的顧慮。

4引入市場機制，平抑農村藥價。

在縣一級醫院推行“醫”、“藥”分開，扶持建設平價藥房。由于鄂西山區擁有大量的珍惜中草藥資源，因此鼓勵發掘和發展中草藥、針灸等民間傳統醫療方法，對大幅降低醫療成本，應該能起到積極的作用。

參考文獻：

[1]中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定.中國農村衛生事業管理[J].2002，22（11）.

[2]楊團.農村衛生服務體系建設，中國社會保障發展報告[M].社會科學文獻出版社，2007.

[3]張德元.三農中國[M].湖北人民出版社，2004.

[4]費爾德斯坦，J.保羅.衛生保健經濟學[M].經濟科學出版社，1998.