【摘要】 本文依據武漢市兒童醫院（以下簡稱兒童醫院）2010年新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)基本信息，對新農合運行情況，以及開展湖北省農村參加新農合兒童先天性心臟病救治情況進行的分析。對新農合運行中存在的完善新農合制度，建立行之有效地補償機制，新農合重大疾病救治超定額現象嚴重等問題進行了研究，并提出建議共大家探討。目地在于：提高農村地區的醫療保障水平，更好地為新農合的患者服務。

【關鍵詞】兒童醫院 新農合 先天性心臟病救治

新農合制度建立以來，提高了農村地區的醫療保障水平，減輕了參加新農合農民的醫療費的負擔，在緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題上發揮了巨大作用，對促進農村社會經濟發展作出了貢獻。基于此，新農合制度在全國范圍內得以快速推廣，2008年實現了全國農村的全面覆蓋。兒童醫院自2005年起啟動了新農合工作，到2010年趨于完善，在承擔新農合轉診定點醫院的同時又開展了湖北省農村參加新農合兒童先天性心臟病的救治工作。本文根據兒童醫院2010年新農合基本信息，對兒童醫院新農合運行情況進行了分析。

一、新農合運行基本情況

兒童醫院從2005年開始陸續與武漢城郊新洲、黃陂等九個區簽訂了新農合轉診定點醫院的協議。成立了以院長為組長，分管院長為副組長的新農合管理工作領導小組，制定了新農合相關管理規定，管理職能科室為醫療保險管理辦公室，并設立了新農合專用辦公地點及專職工作人員，配備了先進的辦公設備，實現了統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。2009年9月份兒童醫院根據武漢市衛生局的要求與新洲、黃陂等九個區的新農合對應目錄，實行了HIS系統與各區農合系統的對接，完成了城郊九區的直補上線工作，即新農合患者辦完出院手續即可拿到補償費用，解決了新農合患者報銷時間長，拿到補償款難的問題，受到了廣大新農合患者的好評。由于院各級領導及廣大醫護人員對新農合政策的了解、逐步提高了對新農合工作的重視度和認知度、加之優化了HIS系統與新農合系統的接口、規范了網絡及信息統計的管理，所以極大地促進了新農合業務的發展。2010年城效九區新農合患者轉診到兒童醫院住院的人數為3692人，發生醫療費1425.70萬元，政策范圍內補償率51.90%，實際補償率29.18%，例均費用4405元，例均費用低于武漢市專科醫院的平均水平，接診的住院參加新農合人數為全市第一。取得了較大的社會效益及經濟效益。

二、湖北省農村參加新農合兒童先天性心臟病救治情況

1、費用執行情況

2010年10月份湖北省在所有新農合統籌地區開展提高0-14周歲（含14周歲）兒童先天性心臟病醫療保障水平試點，優先選擇了先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等疾病為救助對象，統一定額結算標準為每例23000元，由新農合基金承擔總費用的70%（16100元），民政救助資金承擔總費用的20%（4600元），參加新農合患兒家庭承擔總費用的10%(2300元)，按照上述結算標準超出費用部分由定點救治醫院承擔。兒童醫院在做好新農合轉診定點醫院醫療服務的基礎上被湖北省衛生廳授予湖北省農村參加新農合兒童先天性心臟病定點救治醫院。截止2010年12月份兒童醫院已先后收治了紅安、蘄春、咸寧、大悟、天門等地縣以及武漢市城郊九區的農村參加新農合兒童先天性心臟病患者30人，治愈出院25人，發生的醫療費用708433.30元，平均費用28337.33元，人均超定額費用7363.32元（定額結算標準為每例23000元），已治愈出院的25例患者總計超定額費用為184083元（其中包括兒童醫院給每位患者自付部分優惠25人×1150=28750元），超定額費用達到了出院病人的80%。

三、存在的問題

1、新農合制度尚需完善

一是起付線較高。主要是一些區縣對市級轉診定點醫療機構起付線大都定在1500-2000元，加重了患者的負擔。許多轉診到兒童醫院的新農合患兒的家長認為住院報銷起付線較高，得到的實惠較少。二是補償比例較低。武漢城效九區轉診到兒童醫院就診的平均實際補償率為29.18%，參加新農合患兒家長認為補償比例較低，沒有達到新農合患者的預期水平。三是報銷手續復雜。兒童醫院雖然從2009年9月份就開始了直補報銷，但患者家長在拿到補償款之前，根據各區新農合辦規定：參加新農合患者須交戶口復印件、醫療證復印件、轉診審批表等各種報銷資料給定點轉診醫院，由各定點轉診醫院先墊付補償款，然后由定點醫院拿著這些報銷資料再到各區收代墊款。由于各地政策不一樣，所要求提供的資料也不一樣，不僅給定點醫院增加了很多工作量及操作上的難度，也給廣大參加新農合患者帶來了困惑及不便。

2、新農合重大疾病救治超定額嚴重

從兒童醫院二個多月以來救治農村參加新農合兒童先天性心臟病運行情況看，我們認為：湖北省開展的農村兒童先天性心臟病的救治，解決了困難家庭重大疾病無錢就醫的難題，給廣大農村患兒帶來了福音，但定額費用嚴重超支是兒童醫院目前運行中的主要問題，為我們下一步開展此類工作帶來較大的困難。在湖北省農村參加新農合兒童先心病救治工作中兒童醫院收治的先天性心臟病患兒基本上是一歲左右的嬰幼兒，二歲以下就診入院的患兒占到收治總人數的67%（最小手術年齡2個月）。嬰幼兒患者心肺發育不成熟，手術復雜程度高，風險高，心臟體外循環手術恢復時間長，住院治療時間也相對較長，因此費用較高，基本上都在三萬元以上。湖北省衛生廳下達的文件所定義的先天性心臟病，不僅包括單純先天性心臟病，還包括房缺、室缺、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等癥。統一定額結算標準為每例2.3萬元，而我院收治的半數以上合并肺動脈高壓等癥（已出院的25例患兒中有13例，占52%），有合并癥的患兒費用普遍較高，有的高達6萬元以上。從費用執行情況來看，盡管我院在成本控制上加大了管理的力度，但根據患者病情需要藥品費、手術費、治療費、材料費占總費用的比例仍然很高。另外，手術前合并感染者較多，已出院25例先心病患兒中有8例合并呼吸道或消化道感染，占32%（8/25例）。

四、建議

1、進一步完善新農合各項管理制度

一是根據新農合籌資水平的不斷提高，及時調整新農合基本用藥目錄和基本診療項目，擴大補償范圍，在保證新農合基金正常運轉的前提下盡可能將常用的藥品和診療項目納入報銷范圍，最好能和城鎮居民醫保的目錄接軌，從而減少參加新合農民的自費項目，也便定點醫院操作。二是由于武漢市城郊九區的新農合補償范圍、目錄、上報的資料、報表的格式、起付線等均未能統一，所以給參加新農合農民了解政策及時拿到補償款帶來了困難。為此希望能盡早統一政策，加大對新農合政策的宣傳力度，及時合理地調整補償方案，建立一個良好的轉診制度及合理的補償機制，定點醫院操作方便，科學合理的新農合管理制度，為新農合患者提供更好地服務

2、進一步完善重大疾病定額管理制度

根據衛生部發布的兒童先天性心臟病（兒童房間隔缺損、兒童室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）臨床路徑及前段兒童醫院救助方案運行中存在的實際問題，在先天性心臟病救治定額管理方面可作如下探索：①救治人群0—14歲這一年齡段的劃分有待商討，在年齡劃分上如參照衛生部兒童室間隔缺損臨床路徑年齡劃分，以1歲以下、1－3歲、3歲以上劃分三個年齡段可能更科學、更合理；②有肺動脈高壓等合并癥的先心病也包含在2.3萬元定額內難以操作，建議重新審定定額并制定新的標準，肺動脈高壓等合并癥不應包括在救治范圍內。提出可行的解決辦法為：是否可以將3歲以內農村參加新農合先心病患兒定額費用適當放寬（如1歲以內定額4萬元、1-3歲定額3萬元、）；有肺動脈高壓等合并癥的農村參加新農合先心病患兒不包括在定額救治范圍內，可以將這部分患兒統一納入農村參加新農合患兒結算范疇或者采取更合理可行的救助方案。

參 考 文 獻

[1]湖北省衛生廳、湖北省民政廳鄂衛發[2010]50號關于印發《湖北省開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作實施方案（試行）》的通知.