【內(nèi)容提要】本文以宋元時期的瘴疾為討論對象，意在揭示歷史上流行于南方的瘴疾與華夏文化擴(kuò)散之間的關(guān)系。根據(jù)宋元時期史書的記載，瘴疾的分布有一個大體穩(wěn)定的區(qū)域；其分布地區(qū)的變遷，反映了中原王朝的勢力在這些地區(qū)的進(jìn)退盛衰；各地區(qū)瘴情的輕重差異，反映了此地為中原文化所涵化的深淺程度。宋元時期醫(yī)家在瘴疾的救治方面，理論上有深化，證治上有提高，最終使傳統(tǒng)中醫(yī)理論得到突破，具有更強的解釋能力；在瘴疾的預(yù)防方面，醫(yī)家不僅強調(diào)習(xí)其風(fēng)土的重要性，而且開始以中原醫(yī)學(xué)知識改變南方民眾的生活方式和生存環(huán)境。這一時期有關(guān)瘴疾的記載表明，疾病對人體自然機(jī)能的影響，在某種程度上是社會文化形態(tài)變遷的表現(xiàn)。

【關(guān) 鍵 詞】瘴疾/宋元時期/南方地區(qū)/文化變遷

【 正 文】

有關(guān)瘴、瘴氣、瘴病的研究，學(xué)者們已發(fā)表了大量的研究成果，其中有三篇文章特別值得提出。（注：蕭璠：《漢宋間文獻(xiàn)所見古代中國南方的地理環(huán)境與地方病及其影響》，《中研院史語所集刊》第63本第1分（1993年4月），第67-171頁。龔勝生：《2000年來中國瘴病分布變遷的初步研究》，《地理學(xué)報》第48卷第4期（1993年4月），第304-315頁。范家偉：《六朝時期人口遷移與嶺南地區(qū)瘴氣病》，《漢學(xué)研究》第16卷第1期（1998年6月），第27-58頁。關(guān)于“瘴”的研究成果的綜述，可參看范家偉上引文及拙作《漢唐時期的瘴與瘴意象》（《唐研究》第8卷，2002年）的有關(guān)論述。）蕭璠闡明其著述的目的是希望通過對南方的疾病、醫(yī)療衛(wèi)生情況的梳理、分析，探討其“對當(dāng)時人們的活動，特別是南遷北人的影響，藉以增進(jìn)我們對歷史上中國向南方的發(fā)展這一重大課題的一個側(cè)面的了解”。因此，蕭氏利用大量的文獻(xiàn)，重建了漢至宋時期南方的自然環(huán)境、生活習(xí)俗與某些地方流行疾病之間的關(guān)系，以及這些疾病對南方政治、經(jīng)濟(jì)、社會生活等各方面的影響。此文雖然在某些細(xì)微之處還可以商榷，但是他提出的觀點令人信服。龔勝生除了描述瘴病的分布變遷以外，還集中探討了瘴病對南方社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的影響，并且指出，兩千年來中國南方的土地開發(fā)史和瘴域變遷史之間存在著明顯的因果關(guān)系。此文是大陸學(xué)界較早從社會文化的角度來探討疾病的成果。范家偉則從人口遷移與疾病感染的角度，以瘴氣病為例，探討了六朝時期北人南遷進(jìn)入嶺南地區(qū)時所面對的疾病威脅，對六朝時期瘴氣的論述頗為全面。總之，這三篇從醫(yī)療與社會的角度來研究瘴氣的文章，都對后來的研究者有著積極的影響。上述三位學(xué)者對于瘴疾的看法，都是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識為基礎(chǔ)而提出的，在一定程度上忽略了瘴疾作為一種地方性疾病，同樣也是某種觀念形態(tài)的反映。筆者曾從這一角度，闡釋了漢唐時期的瘴疾，（注：左鵬：《漢唐時期的瘴與瘴意象》，《唐研究》第8卷，2002年，第257-275頁。）本文擬對宋元時期的瘴疾與文化變遷進(jìn)行初步的探討。

一、景觀馴化：宋元文獻(xiàn)記載中的瘴疾

兩宋時期文獻(xiàn)中記載的瘴疾，主要集中在今廣東、廣西、福建、四川、重慶、江西、湖南、海南等省、市、自治區(qū)，以及越南等地。其中以廣東、廣西為主的嶺南地區(qū)的記載最為多見，但行文中使用的地名往往不一樣，有廣南、南方、嶺海、嶺外、嶺表等稱呼，譬如“廣南瘴癘之鄉(xiāng)”，（注：《宋史》卷196《兵志十》。）“南方夏秋毒暑煙瘴”，（注：（宋）李燾：《續(xù)資治通鑒長編》卷338，神宗元豐六年八月乙亥。）或“嶺外瘴毒”，（注：《續(xù)資治通鑒長編》卷430，哲宗元祐四年七月丙申。）等等。因此，朝廷對任職嶺南的官員優(yōu)渥有加，規(guī)定“嶺南官除赴以時，以避炎瘴”；（注：《宋史》卷7《真宗紀(jì)二》。）史書表彰關(guān)心民瘼的官員“在嶺表時，不憚出入之勤，瘴毒之浸”。（注：（宋）陳均：《九朝編年備要》卷19，神宗熙寧六年“周敦頤卒”條。）諸如此類關(guān)于嶺南地區(qū)瘴情的記錄，反映了這一時期嶺南一帶是人們所公認(rèn)的瘴域。

具體而言，廣南東路的春州（治今廣東陽春）、梅州（治今廣東梅州），史書稱其“炎癘頗甚”，（注：《宋史》卷90《地理志六》云：“廣南東、西路……山林茂密，多瘴毒，凡命官吏，優(yōu)其秩奉。春、梅諸州，炎癘頗甚，許土人領(lǐng)任。景德中，令秋冬赴治，使職巡行，皆令避盛夏瘴霧之患。”另，因所引各條資料有時間先后之分，而各代政區(qū)及名稱亦廢置不一，為簡便計，概以所引資料之地名為準(zhǔn)，不另考其沿革。）其他的地方如恩州（后改名南恩州，治今廣東陽江）、循州（治今廣東龍川）、新州（治今廣東新興）、英德府（治今廣東英德）等州也是瘴癘嚴(yán)重之區(qū)，而以英德府和春州最為厲害，英德府被稱為“人間生地獄”；（注：《宋史》卷200《刑法志二》。）春州在當(dāng)時更是聞名遐邇的瘴毒之地，當(dāng)?shù)氐闹緯^其“與夷獠雜居，瘴癘以春州為首”，（注：（宋）祝穆：《方輿勝覽》卷37《南恩州》，上海古籍出版社，1991年，第350頁。）《宋史》卷270《李符傳》的記載則代表了當(dāng)時普遍的看法：“珠崖雖遠(yuǎn)在海中，而水土頗善。春州稍近，瘴氣甚毒，至者必死。”熙寧六年(1073)春州被廢為縣，一個重要的原因就是這里的瘴毒可畏，獲罪貶官至此的人大多無以生還。（注：（宋）周密《癸辛雜識·前集》有《改春州為縣》條：“春州瘴毒可畏，凡竄逐黥配者必死。盧多遜貶朱崖，知開封府李符言朱崖雖在海外，水土無他惡，春州在內(nèi)地，而至者必死，望改之。后月余，符坐事，上怒甚，遂以符知春州。至州，月余死。元豐（當(dāng)為熙寧）六年，王安石居相位，遂改春州為陽春縣；隸南恩州。既改為縣，自此獲罪者遂不至其地，此仁人之用心也。”中華書局，1997年，第7頁。）

廣南西路的賓州（治今廣西賓陽南）、桂州（治今廣西桂林）、高州（治今廣東電白）、雷州（治今廣東海康）、化州（治今廣東化州）、欽州（北宋時治今廣西靈山，南宋時徙今廣西欽州）、容州（治今廣西容縣）、宜州（治今廣西宜山）、邕州（治今廣西南寧）、廉州（治今廣西合浦）、昭州（治今廣西平樂）等地的瘴疾也多見于記載。（注：參見《續(xù)資治通鑒長編》卷297、65；《宋史》卷196《兵志十》、卷300《徐的傳》；《方輿勝覽》卷42《高州》、《容州》，卷159《選舉志五》；《新安志》卷10《定數(shù)》。）周去非(1135-1189)亦曾詳細(xì)描述嶺南之瘴地，說明的是南宋初期的情形，從中可以看出嶺南各地瘴情輕重程度的一些變化：“嶺外毒瘴，不必深廣之地。如海南之瓊管、海北之廉、雷、化，雖曰深廣，而瘴乃稍輕。昭州與湖南、靜江接境，士夫指以為大法場，言殺人之多也。若深廣之地，如橫、邕、欽、貴，其瘴殆與昭等，獨不知小法場之名在何州……廣東以新州為大法場，英州為小法場，因并存之。”（注：（宋）周去非：《嶺外代答》卷4，楊武泉校注，中華書局，1999年，第151頁。）徐夢莘同樣記錄了當(dāng)時官員的看法：“雷雖在廣南，其地瀕海，絕無煙瘴，土風(fēng)不異于中州。”（注：（宋）徐夢莘：《三朝北盟會編》卷54，靖康元年九月壬申。徐氏是書成于紹熙五年(1194)，所載史事起自政和七年(1117)，迄于紹興三十二年(1162)。由此可知廣西各地之瘴是隨著時代的推移而變化的。）這說明在濱海一帶地方瘴疾的分布較少，已大不如前人的記載了。另外，今貴州之瘴地較少見于載記，宋時在大觀年間(1107-1110)只短暫地建立過黔南路，但“時雖建城塞，其地荒瘴，遣兵守戍，歲有死亡，無賦入，皆輦內(nèi)地金帛輸之”，（注：《九朝編年備要》卷27，徽宗大觀元年“十二月置黔南路”條。）故很快就并入了廣南西路。

福建路所記載的瘴地集中在劍州（治今福建南平）、泉州（治今福建泉州）、汀州（治今福建長汀）、漳州（治今福建漳州）。荊湖南路一些少數(shù)民族居住的地方，如辰州（治今沅陵）、澧州（治今澧縣）、全州（治今全州）、邵州（治今邵陽市）、道州（治今道縣）、永州（治今零陵）、潭州（治今長沙市）、武崗軍（治今武岡）等都有瘴疾的記載。（注：參見《宋史》卷191《兵志五》、卷193《兵志七》、卷331《周沆傳》；（宋）李心傳《建炎以來系年要錄》卷151，紹興十四年三月癸丑。）

江南西路靠近嶺南的地方，瘴疾的記載也是史不乏書，如南安軍（治今大余）、虔州（后改名贛州，治今贛州市）等。（注：關(guān)于南安軍瘴的記載，參見（宋）陳次升《讜論集》卷5。）虔州又以龍南、安遠(yuǎn)二縣瘴疾最甚，宋代方勺在《泊宅編》卷中中說：“虔州龍南、安遠(yuǎn)二縣有瘴，朝廷為立賞添俸甚優(yōu)，而邑官常缺不補。他官以職事至者，率不敢留，甚則至界上移文索案牘行遣而已”。《宋史》卷473《秦檜傳》的描述也為此提供了確鑿的例證：“贛有十二邑，安遠(yuǎn)濱嶺，地惡瘴深，諺曰：‘龍南、安遠(yuǎn)，一去不轉(zhuǎn)。’言必死也。”

川蜀一帶的瀘州（治今重慶瀘州）、黎州（治今重慶漢源北）、雅州（治今四川雅安）、維州（后改威州，治今四川理縣東北）、茂州（治今四川茂汶）、戎州（后改名敘州，治今四川宜賓）、達(dá)州（治今四川達(dá)州）、咸淳府（治今重慶忠縣）、長寧軍（治今重慶萬州區(qū)）等從唐代以來就是有名的瘴地，盡管這些州前后的轄境有很大變化，可是“地苦瘴毒”的記載未曾減少。（注：參見《新唐書》卷180《李德裕傳》；《方輿勝覽》卷55《雅州》；《宋史》卷7《真宗紀(jì)二》；《續(xù)資治通鑒長編》卷314，神宗元豐四年七月壬子。）越南，宋時稱交趾或安南，曾是宋王朝開疆拓土的對象，但由于山險路僻，霧潦瘴毒，宋軍死亡頗多，在朝廷中引起了很大的爭議，最后只得作罷。（注：據(jù)《宋史》卷270《許仲宣傳》載：“會征交州，其地炎瘴，士卒死者十二三。”因此，許多大臣對出兵交趾持反對態(tài)度，稱“交州瘴海，得之如獲石田”（《宋史》卷293《田錫傳》）。又（宋）李燾《續(xù)資治通鑒長編》卷286神宗熙寧十年十二月甲辰“張方平上書”條，載：“復(fù)發(fā)于安南，使十余萬人暴露瘴毒，死者十而五六。道路之人斃于輸送，資糧、器械不見敵而盡。”）

兩宋時文獻(xiàn)記載的瘴域大體集中在以上地區(qū)。《元史》記載簡略，但廣東、廣西、江西、福建、川蜀、越南等地依然是人所憚行的瘴域。江西、福建與川蜀一帶都只記載部分地區(qū)存在著瘴。另外，文獻(xiàn)新增加的一個瘴地是云南，《元史》卷196《也速答兒傳》中就記有官員游宦云南染瘴而逝之事：“武宗時，（也速答兒）由四川遷云南……南征叛蠻，感瘴毒，還至成都卒。”其實，早在唐朝時云南就出現(xiàn)過很多瘴的記載，但由于這一地區(qū)先有南詔的崛起，后有大理的建國，其與唐宋王朝的官方交往遂甚為寥落，因而在中原王朝所修撰的史書中，此一時段的狀況鮮有反映。（注：《宋史》卷488《外國傳四》記載大理國的情況僅寥寥數(shù)行，卷204《藝文志》中所錄有關(guān)云南的地理類著作亦不多。）元朝統(tǒng)一后云南重新歸入中原王朝的版圖，政治、軍事、經(jīng)濟(jì)各方面的往來增多，遂使瘴疾的記載又出現(xiàn)在官方的記錄中。這個現(xiàn)象所隱含的意蘊似乎值得揣摩。理論上，如果云南在唐朝前期、元朝時都是瘴地，那么唐末兩宋時自然也不例外，而偏偏這一時段的資料中不見云南有瘴疾，換言之，瘴疾在文獻(xiàn)中的記載與其實際的分布區(qū)域之間發(fā)生了某種游離，果如上文之言，將其歸于記載的缺失固然簡潔，但假使考慮到我們現(xiàn)在所見到的史料都出自中原人士之手，表達(dá)的是以華夏文化為中心的觀點，或者說是一種偏信之言，則讀者也許會有新的想法。綜觀古籍中記錄的南方各地瘴疾的起伏變化，至少可說明如下問題：

其一，在古人心目中，瘴疾既可以是致病之因，又可以是某種疾病，它產(chǎn)生于暑濕的風(fēng)土之中。根據(jù)這樣的觀點分析，瘴疾應(yīng)該有一個大體穩(wěn)定的分布區(qū)域，且在整體的醫(yī)療衛(wèi)生條件沒有突破性的改變之前，這個區(qū)域不會有所謂的逐漸南移或縮小的趨勢。

歷史時期文獻(xiàn)所記載的瘴疾的地域范圍其實并無多大的改變。如果將筆者對漢唐時期的瘴疾的研究、上文的論述以及龔勝生之文結(jié)合起來進(jìn)行分析，就可看出不同時期瘴疾的分布大體都以今兩廣、福建、云南、貴州以及江西、川蜀的部分地區(qū)為主（注：前引蕭璠之文在論述南方的瘧疾時，將古時之瘴疾徑指為瘧疾，亦認(rèn)為“古代人已明白地觀察到：南方，相對于北土來說，是個瘧疾盛行的地區(qū)。”接著他又具體地描述了漢宋間文獻(xiàn)記載的南方各地瘧疾流行的情況，可參看。不過，筆者認(rèn)為，瘴疾有多方面的含義，應(yīng)該分成不同的層面來闡釋。），各時期的差異只是體現(xiàn)在整個區(qū)域內(nèi)部的變化上，即漢唐時期由點到線到面地擴(kuò)展，宋元以后則有了輕重程度之別，或者某些地方在某時段不見錄于史冊。這些既反映了北人或華夏文化向這些地域擴(kuò)張的進(jìn)程，也符合人們對事物的認(rèn)識過程。另外，盡管現(xiàn)在已有學(xué)者研究證實，瘴疾包含了多種不同的疾病，（注：參見馮漢鏞《瘴氣的文獻(xiàn)研究》，載《中華醫(yī)史雜志》1981年第11卷第1期，第44-47頁。）但在瘴疾主要是指瘧疾特別是惡性瘧疾這一點上，學(xué)者們并沒有多大的分歧。現(xiàn)代流行病學(xué)對瘧疾流行區(qū)域的調(diào)查表明，中國絕大部分地區(qū)都有瘧疾分布，且由北而南越來越嚴(yán)重，總的趨勢與緯度相平行；（注：參見耿貫一主編《流行病學(xué)》（下）（人民衛(wèi)生出版社，1980年）第183頁。）這樣的區(qū)域流行態(tài)勢，從古至今應(yīng)該是相對穩(wěn)定的。（注：當(dāng)然，不能排除歷史時期氣候的變遷對于我國南北分界線的影響，這種影響可能會造成疾病分布區(qū)域的南北推移。但氣候的變化是相當(dāng)緩慢的，而且文獻(xiàn)不足征，故氣候的波動對疾病流行范圍的影響只能暫不列為本文討論的對象，作前后一致處理（前引蕭璠之文也是如此做法）。龔勝生認(rèn)為氣候的變化是引起瘴疾分布變化的主要原因之一。對此筆者存有異議，認(rèn)為無論其前提或結(jié)論都尚需再加推敲。龔文所持氣候冷暖變遷的理論是以竺可楨先生的研究為基礎(chǔ)的，這一研究迄今已有多位學(xué)者補充修正，例如就唐代的氣候而論，滿志敏的研究（見《歷史地理》第8輯，第1-15頁）就表明隋唐時期并非是一個溫暖期，而可分冷暖不同的前后兩期。如果此論不虛，那么不同類型的瘧區(qū)也會相應(yīng)地隨之進(jìn)退，而并非是一味地南移。在這一方面，前引范家偉之文亦有與此類似的看法，見其文中注72。）既然這樣，那么我們就沒有足夠的理由相信瘴疾在近兩千年來呈現(xiàn)出逐漸南移的趨勢。在采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行大規(guī)模地預(yù)防和消滅瘧疾以前，中國的高瘧區(qū)大致分布在北緯25度以南的地區(qū)，也就是南嶺以南和云貴高原南部地區(qū)。（注：參見上海第一醫(yī)學(xué)院、武漢醫(yī)學(xué)院主編《流行病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，1981年）第356、183-187頁。書中根據(jù)地理緯度的流行特征，將我國劃分成了四個類型的瘧區(qū)，分別是：北緯33度以北地區(qū)，北緯25-33度之間地區(qū)，北緯25度以南地區(qū)和西北地區(qū)。）以此對照筆者所劃定的瘴疾的范圍，當(dāng)可發(fā)現(xiàn)兩者具有較高的擬合度，瘧疾高度流行的高瘧區(qū)和中度瘧區(qū)的山地基本上可歸入歷史時期文獻(xiàn)所記載的瘴地之中。綜上所述，筆者認(rèn)為古代瘴疾的分布區(qū)域應(yīng)當(dāng)是大體穩(wěn)定的。

其二，文獻(xiàn)中瘴疾在各地分布的變遷，反映了中原王朝的勢力在這些地區(qū)的進(jìn)退盛衰。上文闡述的云南史料對此已有所說明，與此相似的是青海一帶的“瘴氣”，（注：需要指出的是，文獻(xiàn)中青海一帶的“瘴氣”的性質(zhì)與南方的完全不同，可參考筆者在《漢唐時期的瘴與瘴意象》中的闡述。）在唐以前亦屢有所見，兩宋時隨著政治形勢的改變，就不再出現(xiàn)在史書的記載中。比如貴州，唐以前的文獻(xiàn)中貴州地區(qū)甚少有瘴疾的記載，其地基本上是少數(shù)民族所聚居的羈縻州縣，為中原王朝勢力所不及。宋朝時曾短暫地設(shè)置了黔南路，但不久即廢入廣南西路。其時王祖道以虛辭徼富貴，遂促成此事，被蔡京譽為“混中原風(fēng)氣之殊，當(dāng)天下輿圖之半”，實際情形是“徭、黎渠帥不勝忿，蜂起侵剽”，根本不曾歸服款化。（注：《宋史》卷348《王祖道傳》。）元代對貴州的記載明顯增多。明朝永樂十一年(1413)正式設(shè)立貴州布政使司，此后該地區(qū)瘴疾的記載的分布也比前代更為廣泛。（注：參見龔勝生《2000年來中國瘴病分布變遷的初步研究》和梅莉、晏昌貴、龔勝生《明清時期中國瘴病分布與變遷》（載《中國歷史地理論叢》1997年第2期）兩文中的有關(guān)說明。）故大體可以認(rèn)為，史書中所記錄的瘴地的分布情況，大體折射出中原王朝的勢力在這些地區(qū)的消長變化。

其三，在華夏（漢）文化占主導(dǎo)地位以前，瘴情在南方各地的輕重差異，在一定程度上反映了此地為華夏（漢）文化所涵化的深淺。到宋元時期，華夏（漢）文化滲透、改造這些地區(qū)的過程仍在繼續(xù)進(jìn)行之中。從上文所引述的資料中，可以尋繹出某些蛛絲馬跡。如以雷州為例，北宋時的人們“說著也怕”，到南宋初期產(chǎn)生“瘴乃稍輕”的看法，再后來則認(rèn)為“絕無煙瘴，土風(fēng)不異于中州”。這就是說，瘴明顯地減輕直到消失之后，地方的土風(fēng)就逐漸與中原地區(qū)的類似乃至相同了。如此說來，則瘴疾與中州之氣就是相對應(yīng)的事物且呈現(xiàn)出此消彼長的態(tài)勢；瘴情的輕重有無所代表的意義，也就是華夏（漢）文化對南方各地影響程度的大小。換言之，是歷史時期北人南遷過程中潛移默化的影響，（注：參見黃濱《歷史上珠江流域人口移動的主流變遷初探》，載《廣西師院學(xué)報》1995年第1期。）才使嶺南的一些地方呈現(xiàn)出了與往日氣質(zhì)迥異的景觀。

再以桂林為例。雖然唐代白居易在詩中稱“桂林無瘴氣，柏署有清風(fēng)”，（注：白居易：《送嚴(yán)大夫赴桂州》，《全唐詩》卷442。）但實際上白居易并沒有到桂林生活的經(jīng)歷，不能知其詳情，再說這樣的送別壯行之詩，一般都是褒揚勸勉之辭，不宜將目的地說得一無是處，因此詩中之語不能全然置信。根據(jù)前文摘引之史料，北宋時期本應(yīng)戍守桂林的士兵都撤退到荊湖南路轄境內(nèi)的全州與永州了，這意味著此時來自北地的戍卒并不適應(yīng)桂林的風(fēng)土，但是到南宋以后，士大夫們卻認(rèn)為：“自荔浦以北為楚、以南為越。今靜江（即桂州，紹興元年以高宗潛邸升府）有中州清淑之氣，荔浦相距才百余里，遂入瘴鄉(xiāng)，是天所以限楚越也。”（注：（元）馬端臨：《文獻(xiàn)通考》卷323《輿地考九》。）所謂的“有中州清淑之氣”，在北來士人眼中，就是指此地已歸化于中原華夏（漢）文化之中，不再屬于異族的瘴鄉(xiāng)蠻土了。不難想見，與唐代一樣，宋元時期的“瘴”依然與“蠻”有著不解之緣，“瘴”的深淺是與“蠻”的生熟聯(lián)系在一起的。（注：史書中多有以是否熟悉漢文化為標(biāo)準(zhǔn)來判斷少數(shù)民族歸化程度的稱呼，如熟夷、熟黎、生黎、生獠等。）另外，梅莉等在分析明清時期瘴疾的分布與變遷時，集中討論了北方移民的南遷與瘴區(qū)的南移、縮小之間的關(guān)系，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)開發(fā)是瘴區(qū)縮小、瘴病減輕的主要原因。假使換一種說法，應(yīng)可作如是理解，即歷史上地區(qū)開發(fā)的逐漸成熟，也就是中原華夏文化不斷地涵化少數(shù)民族文化的過程。既然如此，則將瘴的輕重有無看作是一種觀念的變遷，就算不得唐突了。換言之，由于人們以華夏（漢）文化為準(zhǔn)繩持續(xù)地影響、馴化南方各地的景觀，使得這些地方逐漸與中原的風(fēng)氣趨同，因此人們認(rèn)為是“中原清淑之氣”沖淡、疏減了瘴氣。這一文化變遷同樣反映在宋元時期的醫(yī)書醫(yī)方之中。 二、風(fēng)土改良：宋元醫(yī)家視野中的瘴疾

宋元時期的醫(yī)書醫(yī)方是以另外的方式來表述嶺南一帶的文化變遷的。在醫(yī)家的眼中，瘴疾是一種實實在在的疾病，或者至少是致人患病的因素。在面對瘴疾的威脅時，他們首先關(guān)心的是如何解釋其病因病機(jī)，以及采取積極的措施進(jìn)行救治并阻止其蔓延。然而這種努力要受到醫(yī)家的知識背景和醫(yī)療水平的制約，醫(yī)家的知識水平?jīng)Q定了他認(rèn)識疾病的方式，其醫(yī)療水平則決定了疾病救治的有效程度。唐以前的醫(yī)家對瘴疾還處于感性認(rèn)識的階段，在治療方面也顯得比較粗略；而兩宋時期的醫(yī)家無論是理論還是實踐都大有進(jìn)展，在此主要從三個方面加以分析：其一，醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)典中的風(fēng)土觀對瘴疾的原因給予了合理的解釋；其二，醫(yī)家對瘴疾在治療上的爭論與改進(jìn)；其三，醫(yī)家面對瘴疾所提出的風(fēng)土馴化與改良的要求。

中國北方的黃河流域是華夏文明的肇基之地，在宋以前這里一直都是文明的中心地所在，其周邊的民族則處于相對落后的階段，這使黃河流域的人們認(rèn)為他們所生活的地方就是“中國”，是文物豐盛的禮儀之邦、世界的中心。這里地處暖溫帶，四季分明；有世界上最大的黃土高原，草木豐茂，因而造就了發(fā)達(dá)的農(nóng)耕文明。在如此優(yōu)越的氣候條件和地理環(huán)境中，人們所形成的風(fēng)土觀，就是認(rèn)為這里土厚水深，陰陽合和，最利于萬物的生長發(fā)育，即所謂“中國，天地之中，陰陽之際也，日月經(jīng)其南，斗極出其北，含眾和之氣，產(chǎn)育庶物”。（注：《鹽鐵論·輕重》，王利器校注，古典文學(xué)出版社，1958年，第100頁。）其四周則是蠻夷戎狄所生活的地方，為積陰或積陽的“不毛之地”，不利于人的生存，特別是南方地區(qū)，陽氣常泄，水土惡弱。這一風(fēng)土觀在中國古代文化的各個方面都打上了深深的烙印，也構(gòu)成了中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，（注：此亦可參考前引蕭璠之文的有關(guān)論述。）并且始終影響著醫(yī)家對地方風(fēng)土的評價。（注：梁其姿在《疾病與方土之關(guān)系：元至清間醫(yī)界的看法》一文中，談到了元以后醫(yī)界的方土觀經(jīng)歷了從五方觀向南／北或東南／西北二元模式的轉(zhuǎn)變，洵為的見。梁文進(jìn)一步指出：“元以后醫(yī)家的方土觀強化了西北與東南的對比，他們認(rèn)為西北水土高爽，外在致病因素較少，人的稟賦又較強，不易產(chǎn)生疾病。而東南方人的稟賦較弱，容易被卑濕水土所產(chǎn)生的各種致病因素影響……中國這個古老的帝國，直至明清仍以西北及北方為文明的起源，雖然當(dāng)時無論在經(jīng)濟(jì)上、文化上，東南、甚至嶺南地區(qū)已是較發(fā)達(dá)的地區(qū)，但是歷史上的政治與文化中心仍然被視為有最強元氣的地域。”（載《性別與醫(yī)療》，臺北中研院近史所，2002年，第165-212頁）筆者以為，北方之所以一直被視為元氣最強的地區(qū)，是因為中醫(yī)早期的理論體系、治療方法，以及由此撰成的醫(yī)書如《黃帝內(nèi)經(jīng)》等，都是以北方的氣候、地理環(huán)境為依據(jù)的，它們被后世的醫(yī)家奉為圭臬，從而使北方的風(fēng)土成為了人們認(rèn)識的“原型”。）

南方的瘴疾從其出現(xiàn)之日起就被認(rèn)為與外部環(huán)境的暑濕密不可分，如《后漢書》卷54《馬援傳》、《隋書》卷31《地理志下》說“下潦上霧，毒氣重蒸”，“自嶺已南二十馀郡，大率土地下濕，皆多瘴癘，人尤夭折”，醫(yī)書中則說瘴疾的產(chǎn)生是因為“南地暖，故太陰之時，草木不黃落，伏蟄不閉藏，雜毒因暖而生”，（注：（隋）巢元方：《巢氏諸病源候總論》卷10，溫病諸候之瘴氣候條。）都表達(dá)了類似的思想，所以瘴氣最初多指山嵐溪源蒸郁而生的毒氣，到北宋末年時，這樣的認(rèn)識隨著醫(yī)家對瘴的了解增多而不斷深化。如宋徽宗時編撰的《圣濟(jì)總錄》，就詳細(xì)地論述了瘴氣發(fā)生的原因、時間及拯治方法，其中對瘴氣原因的分析，顯示出編撰者極力將它嵌入傳統(tǒng)中醫(yī)理論框架內(nèi)的企圖，其文曰：“傳言：瘴氣乃山川毒厲之氣，又云江山霧氣多瘴，凡以其氣郁蒸而然也……且陽生于子，盛于巳；陰生于午，盛于亥；陽不極則陰不萌，陰不極則陽不長。而廣南位當(dāng)巳午，則陰陽之氣蘊積于此可知矣。天不滿西北，地不滿東南；西北陰也，土地高厚；東南陽也，地土卑下，而廣南屬東南，則土地之卑下可知矣。以土地卑下而陰陽二氣所蘊積，是以四圍之山，崇高相環(huán)；百川之流，悉皆歸赴。及秋草木不凋瘁，冬令蟄蟲不伏藏，寒熱之毒，蘊積不散；霧露之氣，易以傷人，此岐伯所謂南方地下水土弱，蓋霧露之所聚也，故瘴氣獨盛于廣南。”（注：（清）程林：《圣濟(jì)總錄纂要》卷5，瘧疾門之瘴氣條。）這一段話先轉(zhuǎn)述了前人關(guān)于瘴疾的種種傳言，繼而按照宋代官方所推重的五運六氣學(xué)說和《內(nèi)經(jīng)》的思想來闡述瘴之緣由，雖然將廣南劃歸到東南部顯得有些削足適履，但它不再僅僅以南方暑濕的特性一言以蔽之，而是從經(jīng)典醫(yī)書中找尋依據(jù)進(jìn)行解釋，使之較為圓滿地進(jìn)入了中醫(yī)理論體系，為后來的醫(yī)家進(jìn)一步的探究指明了一條合理的路徑。至南宋初期，李璆撰成《瘴瘧論》，開篇即論述瘴氣所生之由：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛，而二者相薄，此寒熱之疾所由以作也。”接著他又從嶺南的氣候環(huán)境與人體病理之間的關(guān)系上仔細(xì)加以論證，強調(diào)要根據(jù)西北、嶺南之人不同的體質(zhì)狀況來用藥：“大抵西北地寒，土厚水深，又人食酥酪之類，病者多宜發(fā)散轉(zhuǎn)利，傷寒、溫疫至有汗不得出而斃者，氣常收斂故也；嶺南陰氣不收，又復(fù)卑濕，又人食檳榔之類，氣疏而不實，四時汗出，病者豈宜更服發(fā)散等藥，此理明甚！”（注：《嶺南衛(wèi)生方》，中醫(yī)古籍出版社，1983年，第1-10頁。）這就完全立足于中原傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，使人們對瘴疾有了清楚的認(rèn)識，從而為臨證治療確立了基本原則。

在瘴疾的治療方面，隋唐以前就有針對嶺南的風(fēng)土、疾病而編撰、搜集的醫(yī)方見于著述，從流傳至今的有關(guān)醫(yī)書中可知，直到唐朝初年，瘴疾依然被分列于不同的疾病證候類別，似乎表明醫(yī)家對瘴疾的了解還很模糊。當(dāng)然，六朝時有的醫(yī)家已將某些瘴病與瘧疾相比照，稱之為“山瘴瘧”，其病癥與瘧疾類似，主要表現(xiàn)為使人“發(fā)寒熱，休作有時”，隋朝時醫(yī)家則提出“夫嶺南青草、黃茅瘴，猶如嶺北傷寒也”的說法，（注：《巢氏諸病源候總論》卷11，瘧病諸候之山瘴瘧候條；卷10，瘧病諸候之瘴氣條。又，“山瘴瘧”之稱，南朝宋陳延之《小品方》已有提及。）這說明醫(yī)家是從癥狀，而非病因上來推定兩者之間的聯(lián)系的；而且他們遵循《內(nèi)經(jīng)》的思想所建立的中醫(yī)理論，在面對新的氣候環(huán)境時，還不能合理地解釋瘴疾與瘧疾的關(guān)系。《素問·瘧論篇》認(rèn)為：“瘧者，風(fēng)寒之氣不常也”；“夏傷于暑，秋必病瘧”，認(rèn)為瘧疾是由于人感“六淫”之氣而產(chǎn)生的病癥，瘴瘧則是因“山溪源嶺嶂濕毒氣”而引起的，兩者的病因不一樣，所以隋唐乃至北宋時期的醫(yī)書，譬如《外臺秘要方》和《圣濟(jì)總錄》等，雖然都把瘴疾大體歸為瘧病之一類，但往往對其病因另有說明，并不將瘴疾徑直指為瘧，正好反映出這種理論的斷層。應(yīng)該指出的是，王燾的《外臺秘要方》卷5《瘧病·山瘴瘧方》曾摘引前代佚書《備急方》中的觀點，認(rèn)為瘴與瘧實際上是同一種疾病，而且所論頗詳。（注：王燾《外臺秘要方》卷5之《瘧病·山瘴瘧方》云：“備急：夫瘴與瘧，分作兩名，其實一致。或先寒后熱，或先熱后寒，嶺南率稱為瘴，江北總號為瘧，此由方言不同，非是別有異病。然南方溫毒，此病尤甚，原其所歸，大略有四，一山溪毒氣，二風(fēng)溫痰飲，三加之鬼癘，四發(fā)以熱毒，在此之中，熱毒最重。”高文鑄校注，華夏出版社，1993年，第84頁。）然而，根據(jù)現(xiàn)有的資料來看，兩宋時的醫(yī)家似乎沒有把二者等量齊觀，如《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為：瘧疾“或本于痰，或本于瘴癘，或本于鬼神，或本于邪氣”，即瘴癘只是感染瘧疾的原因之一，瘴包含在瘧之中；而瘴同樣包括了多種疾病，在治療上也有種種不同，《圣濟(jì)總錄纂要》卷5說“閱諸方論，治瘴氣之法不一，或謂其癥與傷寒相類，有在表可汗者，有在里可下者，有在膈可吐者，或以治瘧法治之者”，這說明在當(dāng)時的醫(yī)家看來，兩病各自包容了對方的一部分，不能互相代替。

或許是基于上述的認(rèn)識，兩宋時的醫(yī)家對瘴疾的治療顯示出了一個提高、細(xì)化的過程。比如，蘇軾、沈括的《蘇沈良方》卷3中記載了一條治療瘴疾的方子，此方認(rèn)為“瘴疾皆因脾胃實熱所致，常以涼藥解膈上壅熱，并以此藥通利，彌善；此丸本治嵐瘴及溫瘧，大效”，大概是把瘴疾看作了外感病邪化熱入里，壅滯脾胃而產(chǎn)生的病癥，與溫瘧稍有差別。稍后唐慎微在《經(jīng)史證類備急本草》卷5《水氣》中提出瘴疾是由濕所引起之疾，并可以與它病同治：“江湖間露氣成瘴，兩山夾水中氣瘧，一冷一熱相激成病癥，此三疾俱是濕為，能與人作寒熱，消鑠骨肉，南土尤甚，若欲醫(yī)療，須細(xì)分析，其大略皆瘴類也，人多一概醫(yī)之，則不差也。”這樣的觀點到南宋時就不再被認(rèn)為正確了，此時的醫(yī)家指出，瘴瘧病“雖是時行之疾，然老少虛實，受病有淺深，大率不同”，應(yīng)當(dāng)“隨癥用藥，若只言瘴病，一概治之，萬一不能取效也”，（注：（宋）陳師中等：《太平惠民和劑局方·指南總論》卷中，景印文淵閣四庫全書。《指南總論》為南宋許洪所撰，主要簡述藥物合和、炮制及幾十種病癥、治法和用藥。）因此，醫(yī)家按照瘴病癥狀的不同，將其加以細(xì)分，且對癥各有療治之法。

具體而言，南宋至元初醫(yī)家對瘴疾的看法，可從宋末元初的醫(yī)僧繼洪所編之《嶺南衛(wèi)生方》中窺見大概。書中輯錄有李璆《瘴瘧論》、張致遠(yuǎn)《瘴瘧論》、王棐《指迷方瘴瘧論》、汪南容《治冷熱瘴瘧脈證方論》、（注：《嶺南衛(wèi)生方》之“前言”疑王棐與汪南容同為一人，蕭璠之文中雖認(rèn)為此說尚待考，但亦認(rèn)為“是極有可能的”。筆者曾略加考證，認(rèn)為此說當(dāng)可信從。）章杰《嶺表十說》、繼洪《衛(wèi)生補遺回頭瘴說》、《治瘴用藥七說》、《治瘴續(xù)說》等，全書探討了嶺南瘴瘧的病因病機(jī)，在防治原則上主張重用溫法、慎用清法。此書各篇所作時間不一，如能考定其大致作成之年代，當(dāng)可見出當(dāng)時醫(yī)家認(rèn)識上的進(jìn)步。據(jù)有關(guān)資料，筆者粗略推算，李、張二文當(dāng)作于南宋紹興年間，（注：李、張二人傳記分別見《宋史》卷376、377。）王棐的《指迷方瘴瘧論》要稍微晚出一些，然亦當(dāng)寫成于周去非撰寫《嶺外代答》之前。（注：南宋初期宦游嶺南者如范成大、周去非等人對瘴的記錄，已為人所熟知，但如果比照王氏與周氏之作，就會發(fā)現(xiàn)兩書中有關(guān)瘴疾的文字頗多雷同，周氏大概是在參考王氏文字的基礎(chǔ)上，綜合他書而作。）關(guān)于章杰《嶺表十說》的時間問題，前引蕭璠之文中提到一條線索似可作參考。（注：前引蕭璠之文曰：“《宋會要輯稿》卷一六四《刑法》一之三六記紹興四年‘四月二十四日，前廣南東路轉(zhuǎn)運判官章杰言……’，撰《嶺表十說》者或許即是其人。”）又據(jù)《嶺表十說》的內(nèi)容推測，章杰可能與李璆、張致遠(yuǎn)為同時代人或稍后一點。釋繼洪為宋末元初人，然其所述，大抵踵事增華而已。

從李璆和張致遠(yuǎn)兩人的《瘴瘧論》來看，南宋初年醫(yī)家在辨證施治時，都非常強調(diào)異法方宜的原則，這可說是對嶺南陋醫(yī)的撥亂反正，此前嶺南的醫(yī)家全然不顧地方的風(fēng)土以及民眾的體質(zhì)迥異于北方，盲目執(zhí)守成方，將嶺南之瘴與嶺北之瘧視作同種疾病進(jìn)行療治，結(jié)果常常造成誤診，甚至葬送患者的生命，所以李璆感慨萬分，嘆息“瘴癘未必遽能害人，皆醫(yī)殺之也”。章杰的《嶺表十說》比較注重瘴疾的預(yù)防，他抨擊了當(dāng)時嶺南之民喜食檳榔、北來之人往往飲酒避瘴的做法，同時認(rèn)為嶺南之病不能全都概括為瘴疾，“嶺外雖以多暑為患，而四時亦有傷寒、溫疫之疾，其類不一，土人不問何病，悉謂之瘴，治療多誤，天閼者何可勝數(shù)。”“仆觀古方，飲溪澗水中毒，令人失音，則知凡失音者，未必皆瘴也。”（注：《嶺南衛(wèi)生方》，第4、58、60頁。）王棐的《指迷方瘴瘧論》是他游宦桂林等地時，在研究嶺南的方書和李、張二文的基礎(chǔ)上，以自己的醫(yī)療經(jīng)驗對瘴病的救治和預(yù)防作了一番評價。在他的時代，嶺南的醫(yī)療水平已大有提高，醫(yī)家不再將所有的病都稱為瘴了，往日的瘴瘧也被細(xì)分為冷瘴、熱瘴和痖瘴，只是在治療方面還不如人意。王氏認(rèn)為冷瘴就是嶺北的痎瘧，熱瘴乃熱氣蒸郁或飲食積熱所致，痖瘴疑為傷寒失音之證或中風(fēng)失語之證；周去非則說“冷瘴以瘧治，熱瘴以傷寒治，痖瘴以失音傷寒治”。從這些病名和治則的比照可以看出，瘴疾不斷地向著瘧疾、傷寒等嶺北的疾病靠攏，這就在無形之中拓寬了醫(yī)家對瘧疾的認(rèn)識。到南宋嘉定年間(1208-1224)許洪編纂《指南總論》時，又對傷寒與瘴瘧等疾病進(jìn)行細(xì)分和區(qū)別，它提出了十六條傷寒之證，濕溫、溫毒、熱病、溫病、溫瘧、晚發(fā)疫癘等名列其中，繼而特別指出：“中暑、傷痰、食積、虛勞、瘴瘧、腳氣與傷寒相似，而實非傷寒。此證人不曉，皆言即傷寒也。”（注：《太平惠民和劑局方·指南總論》卷中。）這種精細(xì)的認(rèn)識隨著時代的發(fā)展又出現(xiàn)由博返約的趨勢，南宋末年時，醫(yī)家對瘧疾進(jìn)行了理論上的歸類整合，如楊士瀛的《仁齋直指》卷12在闡述痎瘧時，就只把瘴瘧與風(fēng)瘧、寒瘧、暑瘧、濕瘧、牝瘧、食瘧等數(shù)種平行列出，而于其總論曰：“風(fēng)寒暑濕，邪自外來；飲食居處，邪由內(nèi)作，此痎瘧感受之胚胎也，豈特夏傷于暑，秋必為瘧哉！古人蓋以其受病最多者言之耳。”雖為古人開脫，其實表達(dá)了醫(yī)家對痎瘧病因認(rèn)識的突破，它不僅是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的更新，而且暗示著中醫(yī)所涵蓋的地域范圍的擴(kuò)大和環(huán)境適應(yīng)性的加強，其中北人南遷所帶來的文化的擴(kuò)張與包容，當(dāng)不可小視。

當(dāng)然，按照《素問》中的思想，高明的醫(yī)家應(yīng)該“治未病”，即提醒人們既要亡羊補牢，但更應(yīng)未雨綢繆，在日常生活中多注意攝節(jié)有致，未病先防。北方人認(rèn)為南方水土惡弱，極不利于人的健康，故而在南行時，往往采取很多措施來防治可能侵害人體的疾病，如隋唐時期有人佩帶絳囊防治瘴氣，（注：參考范家偉《中國中古時期絳囊系臂與辟疫觀念》，《“潔凈”的歷史研討會論文集》，臺北中研院歷史語言研究所生命醫(yī)療史研究室，2000年，第275-302頁；《從醫(yī)書看唐代行旅與疾病》，《唐研究》第7卷，2001年，第205-228頁。）兩宋時醫(yī)家強調(diào)要講究修養(yǎng)之法，避色節(jié)欲等等，這些旨在馴化風(fēng)土的措施，多以中原醫(yī)學(xué)的防病養(yǎng)生思想為依據(jù)，注重增強南來北人的抗病能力。無論效果如何，其所提示的思想，乃是積極地適應(yīng)地方風(fēng)土，以求與土著居民一樣，“久而與之俱化”。當(dāng)然，這并不是說土著居民從來不會罹患疾病，而是說“生于凌者安于凌”，（注：《圣濟(jì)總錄纂要》卷5，諸瘧統(tǒng)論之瘴氣條。）土人已經(jīng)適應(yīng)了生在其中的風(fēng)土。其實，據(jù)史料記載，直到宋元時期，嶺南依然是缺醫(yī)少藥的地方，當(dāng)?shù)鼐用褚踩狈镜尼t(yī)療衛(wèi)生意識，“嶺南無醫(yī)，凡有疾病，但求巫祝鬼，束手待斃”。（注：《建炎以來系年要錄》卷159，紹興十九年六月辛酉。）針對這種信巫不信醫(yī)的習(xí)俗，或有任職嶺南的官員請求朝廷頒賜醫(yī)書醫(yī)藥以接濟(jì)百姓，此乃中原醫(yī)學(xué)知識漸被南方的要因，與醫(yī)家的愿望相當(dāng)一致：“夫民雖至愚，而孰不能趨利避害？況性命所系，曉然易見，若醫(yī)者能愈人疾，彼何若不用？蓋嶺外良醫(yī)甚鮮，凡號為醫(yī)術(shù)者，率皆淺陋，又郡縣荒僻，尤乏藥材，會府大邦，間有醫(yī)藥，且非高價不售，豈閭閻所能辨，況于山谷海嶼之民，何從得之！彼既親戚有疾，無所控告，則不免投誠于鬼，因此而習(xí)以成風(fēng)者也。近歲北醫(yī)漸至，長吏父老，倘能使之轉(zhuǎn)相傳習(xí)，不亦善哉。”從這些呼吁中可以感受到，北醫(yī)南至對于改善嶺南的醫(yī)療衛(wèi)生條件當(dāng)功不可沒，雖然這些人在治療瘴疾時可能因率爾操觚，“用北方傷風(fēng)、傷寒法，或汗或下”，使很多人付出了生命的代價，但畢竟慢慢地改變了“過桂林以南無醫(yī)藥”的狀況。不僅如此，在改善生活條件以幫助當(dāng)?shù)鼐用竦钟膊∏忠u方面，醫(yī)家也提出了建議：“嶺外雖以多暑為患，……間有一歲盛寒，近類中州，而土俗素?zé)o蠶績，冬不挾纊，居室疏漏，未嘗塞向墐戶。忽遭歲寒，則次年瘟疫必興。醫(yī)者之治瘟疫，當(dāng)以本法治之，而隨其風(fēng)土氣候，與夫人之強羸，少出入焉可也。長吏父老，當(dāng)化其民俗，使有御寒之具，庶不蹈于疾疢。”（注：《嶺南衛(wèi)生方》，第60、10、14、58-59頁。）這些改良南方風(fēng)土、化成民俗的建議是否得到實施已經(jīng)不得而知了，但它透露出的信息不言而喻。醫(yī)家既協(xié)助北人適應(yīng)南方的自然條件，又在努力改善南方居民的生存環(huán)境，二者相輔而行，結(jié)果就是重塑了南方的社會文化景觀，或許南遷之北人所見所感的“中州清淑之氣”，就呈現(xiàn)在這樣的景觀之中。

總之，宋元時期的醫(yī)家在瘴疾的救治方面，顯示出這樣一條軌跡，即在理論上不斷調(diào)適深化、在證治上逐漸提高細(xì)化，最終使傳統(tǒng)中醫(yī)理論得到升華，具有了更強的解釋能力；在瘴疾的預(yù)防方面，醫(yī)家不僅強調(diào)習(xí)其風(fēng)土的重要性，而且更多地表現(xiàn)出以中原醫(yī)學(xué)知識改造南方風(fēng)土的熱情，這種嘗試對于促進(jìn)南方民眾的生活方式和生存環(huán)境的改變，無疑具有積極的意義。

三、疾病流行與社會文化變遷

宋時的字書往往將瘴疾解釋為“癘”或“熱病”。（注：如《原本廣韻》卷4、《類篇》卷21、《六書故》卷33、《集韻》卷8、《增修校正押韻釋疑》卷4等均是。）言瘴為癘，實沿襲前代人的看法。宋人已經(jīng)認(rèn)識到冷瘴“專與痎瘧相類，秋來則多患此，天涼及寒時少有之，卻與傷寒不同，不傳染，不傳經(jīng)，無變證，所以易醫(yī)”；（注：《嶺南衛(wèi)生方》，第18頁。）釋瘴疾為熱病，是將瘴疾看作流行于嶺南一帶的地方病，故宋人云：“贛之龍南、安遠(yuǎn)，嵐瘴甚于嶺外。龍南之北境，有地曰‘安寧頭’，言自縣而北達(dá)此地，則瘴霧解而人向安矣。”（注：（宋）曾敏行：《獨醒雜志》卷10。）又云：“六十七里至興安縣，十七里入嚴(yán)關(guān)，兩山之間僅容車馬，所以限嶺南北。相傳過關(guān)即少雪有瘴。”（注：（宋）范成大：《驂鸞錄》，二月二十七日條。景印文淵閣四庫全書本。）從側(cè)面揭示出瘴疾在古人心目中有著相對穩(wěn)定的分布區(qū)域，現(xiàn)存的史料與現(xiàn)代的研究亦已證實這一點。根據(jù)前文的分析可知，瘴疾在某種意義上代表著一個文化符號，其分布狀態(tài)的改變以及在南方各地的輕重差異，折射而出的是嶺南地區(qū)文化上的變遷。這樣的變遷，同樣透過人們對瘴疾本身的認(rèn)識過程表現(xiàn)出來，瘴疾在病因病機(jī)上被納入中醫(yī)理論的范疇，瘴疾在辨證施治時被視作嶺北的瘧疾、傷寒，醫(yī)家在瘴疾的防治方面改良風(fēng)土的努力，揭示出嶺南地區(qū)的土著文化逐漸為中原華夏文化所濡化的內(nèi)涵。

借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眼光來分析宋元時期的瘴疾，也是一件饒有興味的事情。筆者的研究認(rèn)為，瘴疾是北人南遷后因水土不服等原因所罹患的疾病，誠如其他學(xué)者所說，它雖然包含了某些外感熱病，但主要是指惡性瘧疾。根據(jù)瘧疾的流行病學(xué)分析可知，瘧疾有兩種流行形式：一是地方性流行，一是爆發(fā)性流行。地方性流行常見于高瘧區(qū)（即穩(wěn)定性瘧區(qū)），這些地區(qū)具備瘧疾流行的各種因素，這些因素相對穩(wěn)定，導(dǎo)致瘧疾經(jīng)常性流行，但除嬰幼兒童外，一般人群免疫水平高，因此在穩(wěn)定性瘧區(qū)較少出現(xiàn)爆發(fā)性流行。爆發(fā)性流行多見于低、中度瘧區(qū)，人群免疫力較低，其誘因常常有以下幾種：第一，輸入傳染源；第二，無免疫力人群進(jìn)入瘧區(qū)或由低瘧區(qū)進(jìn)入高瘧區(qū)；第三，由于自然或人為條件導(dǎo)致按蚊孳生地增加，或增加了按蚊吸血的頻度；第四，前次流行后的人群的免疫力水平已自然降低。（注：參見耿貫一主編《流行病學(xué)》（下），上海第一醫(yī)學(xué)院、武漢醫(yī)學(xué)院主編《流行病學(xué)》。）中國的低瘧區(qū)，即北緯33度以北地區(qū)，或者說大體處于淮河以北地區(qū)的居民，一般都不具備瘧疾的免疫力，而我國歷史上的移民主體，都是生活在這一區(qū)域的人群。當(dāng)這些來自低瘧區(qū)又無免疫力的人陸續(xù)遷移到南方的高瘧區(qū)時，他們很快就會因受到傳瘧媒介——按蚊的攻擊而感染瘧原蟲，發(fā)生瘧疾也就在所難免了。但瘧原蟲在人體內(nèi)還要經(jīng)過一段潛伏期才出現(xiàn)臨床癥狀，間日瘧通常為8-27天，平均14天；惡性瘧6-25天，平均11天，所以按蚊的叮咬很少引起人們的重視，故古籍中記述瘴時鮮有提及蚊蚋者；再者限于當(dāng)時的科技水平，人們根本無法弄清致病之由，只好歸之于山林草莽河湖之間的輕煙薄霧，且一概稱之為瘴疾。既然如此，則瘴的流行形式應(yīng)與瘧疾相似。可是，仔細(xì)地分析相關(guān)資料，就會發(fā)現(xiàn)兩者之間存在某些差異，即瘴疾的爆發(fā)性流行，往往由無免疫力人群進(jìn)入瘧區(qū)后引起，多發(fā)生在高瘧區(qū)。這就是說，上述四條導(dǎo)致瘧疾爆發(fā)性流行的因素中，只有第二條與瘴疾最有干系，而其他幾條甚少與焉。

輸入傳染源的問題，從瘧疾的流行動力學(xué)來看，一般是瘧疾患者或無癥狀帶蟲者進(jìn)入無瘧區(qū)或低瘧區(qū)而引起瘧疾的爆發(fā)，高瘧區(qū)不應(yīng)有從低瘧區(qū)輸入傳染源的說法。由于古人眼中的瘴疾是流行于南方的熱病，與北方的瘧疾不同，所以在史料中很難找到瘴疾流行于北方的記載，（注：筆者僅在《續(xù)資治通鑒長編》卷338神宗元豐六年八月乙未條中找到一個例子：“先是，子淵獻(xiàn)議，后五萬人開修溫縣大河陂直河，以回河流。既而雨水、瘴疫繼作，死亡者甚眾。”溫縣即今河南省溫縣，屬于低瘧區(qū)，這可能是一次瘧疾的爆發(fā)性流行，從何而起已無從得知了。）即使有嶺南的瘧疾患者或無癥狀帶蟲者來到了嶺北，如果他因瘧疾而死亡，當(dāng)時人們會說他是“染瘴而亡”，但是由他所引起的瘧疾的爆發(fā)流行，則不會被人稱為瘴病，而只會看作瘧疾，故第一條失去了存在的理由。第三條因文獻(xiàn)闕載，也就無法討論。至于第四條，史料記載中有“嶺南諸州多瘴毒，歲閏尤甚”（注：（宋）江少虞：《事實類苑》卷63《仕宦嶺南》。）之說，或許與瘴疾的周期性爆發(fā)流行有關(guān)，卻難以證明其緣由是人群免疫力的降低，況且寥寥數(shù)語，用以立論似乎過于單薄。歸根結(jié)底，文獻(xiàn)中所記載的一次次瘴疫的爆發(fā)性流行之所以出現(xiàn)在高瘧區(qū)，是因為北方經(jīng)常有大量的人口向南遷移，使得瘴疾呈現(xiàn)出這樣的流行模式，即隨著人群不斷地進(jìn)入嶺南，瘴疾就因此頻繁地爆發(fā)；隨著人群所至之地點的逐漸增多，瘴地的分布也就會越來越密集。

瘧疾的流行病學(xué)分析還表明，感染瘧疾之后，身體對瘧原蟲產(chǎn)生一定的免疫力，這種免疫力會隨著再感染和反復(fù)發(fā)作次數(shù)的增多而加強，最終達(dá)到動態(tài)的平衡而使瘧疾由爆發(fā)性流行轉(zhuǎn)化為地方性流行，就現(xiàn)癥病人的數(shù)量來比較，地方性流行的要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于爆發(fā)性流行的，個中原因自不待言。但以此來考量宋元時期人們對瘴的論述，結(jié)論卻大不一樣。盡管當(dāng)時人們早已觀察到，“凡往來嶺南之人，無不病且危殆，何也？若所謂南人生長其間，與水土之氣相諳，外人之入南者必一病，但有輕重之異，若久而與之俱化則可免矣。”（注：《嶺南衛(wèi)生方》，第18-19頁。）換句話說，人們到達(dá)嶺南后至少會感染一次瘧疾，致使身體產(chǎn)生免疫力，表現(xiàn)在整個人群中，就是瘴疾患者減少乃至消失，瘴地疫情嚴(yán)重程度的降低。然而人們并不知道這是自己的身體產(chǎn)生了免疫力的結(jié)果，在他們以南方水土溫暑、風(fēng)土惡逆等來解釋瘴疾的原因時，瘴疾的減輕被他們認(rèn)為是因有“中州清淑之氣”相通，而使其“土風(fēng)不異于中州”。在這里，人體的生物病理性的改變表現(xiàn)的是社會環(huán)境的變遷，疫情的有無表述的是文化的野蠻與馴服；疾病對人體自然機(jī)能的影響，實質(zhì)上反映了社會文化形態(tài)的變遷。這大概是瘴疾的流行模式的另外一面。然則，綜觀瘴疾這一富有地域特色的疾病，其發(fā)生、擴(kuò)張、減輕乃至消失的整個過程，無不以社會文化的演進(jìn)為其軸線。