甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)并發(fā)癥研討
閆振輝
【摘要】目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)的圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥預(yù)防。方法 回顧性分析我院外科2005年3月至2011年2月收治的64例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者行甲狀腺次全切除術(shù)的臨床資料,對(duì)其術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后情況進(jìn)行分析。結(jié)果 64例患者術(shù)前均行3個(gè)月以上的他巴唑治療,碘劑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,所以患者均行甲狀腺次全切除術(shù);術(shù)后12個(gè)月內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,其中2例患者術(shù)后5天內(nèi)出現(xiàn)手足麻木、其中1例同時(shí)伴有間斷四肢抽搐;2例在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)甲減癥狀,1例出現(xiàn)輕度聲音嘶啞;均未出現(xiàn)甲狀腺危象、永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷;61例治愈,占95.3%,3例復(fù)發(fā),占4.7%。結(jié)論 術(shù)前充分做好準(zhǔn)備,術(shù)中細(xì)致操作,并配合術(shù)后積極正規(guī)治療,可以提高甲亢患者手術(shù)治療的治愈率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺功能 甲狀腺次全切除術(shù) 并發(fā)癥
甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)癥是內(nèi)分泌科較常見(jiàn)疾病,多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療可以得到改善或治愈,但少數(shù)患者需外科手術(shù)治療。甲狀腺次全切除術(shù)是目前較為常用的手術(shù)方式,本文對(duì)我院2005-2011年行甲狀腺次全切除術(shù)的64例甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1 材料與方法
1.1 一般資料 64例甲亢患者,男17例,女47例;年齡16-57歲,平均(41.8±5.7)歲,病史6個(gè)月至10年間不等,平均約28個(gè)月;其中原發(fā)性甲亢36例,繼發(fā)性甲亢20例,高功能腺瘤8例;其中5例患者并發(fā)甲亢性心臟病。64例患者主要表現(xiàn)甲狀腺腫大、情緒易激動(dòng)、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、體型消瘦,、脈快有力、脈壓增大等癥狀。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 64例患者術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查如甲狀腺功能、甲狀腺B超、心電圖等,確診后給予他巴唑口服,10mg/次,3次/日;如患者心率>90次/min,需加用普萘洛爾,劑量20-60mg,4次/d,按心率變化調(diào)整用藥劑量;維持用藥至少3個(gè)月,使甲亢癥狀完全控制,心率<100次/min,基礎(chǔ)代謝率控制在+20%以下,血壓在140/90mmHg以下,T3、T4下降或接近正常值,患者情緒穩(wěn)定,睡眠良好,體重增加;術(shù)前2-3周開(kāi)始服用碘劑,起始劑量3滴,3次/d,第二天改為4滴/次,以后每天每次加1滴,待增至16滴/次后維持該劑量約2-3天,甲狀腺質(zhì)地變硬后可行手術(shù)。
1.3 手術(shù)方法 64例患者,1例胸骨后甲狀腺腫大壓迫氣管者實(shí)施氣管插管下全身麻醉,其余均行局部麻醉,使患者處于清醒狀態(tài),以便配合手術(shù)、了解聲帶功能、發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷情況,并及時(shí)給予處理。胸骨柄上二橫指行弧形切口,逐層分離,充分顯露甲狀腺組織,可用縫合線縫扎腺體后進(jìn)行拉牽,以充分顯露甲狀腺上極;緊貼上極切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈,避免損傷喉上神經(jīng);在靠近頸總動(dòng)脈,遠(yuǎn)離腺體背面處,分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干,注意縫扎不要過(guò)深,避免損傷喉返神經(jīng)。切除范圍一般在85%-90%,并將狹部切除,每側(cè)保留腺體以如拇指末節(jié)大小為宜[1]((約3-4g),注意喉返神經(jīng)變異,同時(shí)避免損傷甲狀旁腺。
1.4 術(shù)后預(yù)防 呼吸困難、窒息是最危急的并發(fā)癥[2],多在術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征是否平穩(wěn)、切口有無(wú)滲血,備好氣管切開(kāi)包,如出現(xiàn)血腫壓迫、呼吸困難,應(yīng)立即解除。
患者術(shù)中及術(shù)后2-3d常規(guī)應(yīng)用地塞米松;術(shù)后開(kāi)始口服碘劑,從16滴開(kāi)始,3次/d,每日遞減1滴,至3滴/次后停用;負(fù)壓引流3d;常規(guī)抗生素治療4-7d;如患者疼痛較明顯,可給強(qiáng)痛定0.1-0.2g肌注;睡眠質(zhì)量差者可睡前給予鎮(zhèn)靜藥物, 保證足夠睡眠及情緒平穩(wěn)。 2 結(jié)果
所以患者手術(shù)均順利完成;術(shù)后12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪,其中2例患者術(shù)后5天內(nèi)出現(xiàn)手足麻木、其中1例同時(shí)伴有間斷四肢抽搐;2例在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)甲減癥狀,1例出現(xiàn)輕度聲音嘶啞;均未出現(xiàn)甲狀腺危象、永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷;61例治愈,占95.3%,3例復(fù)發(fā),占4.7%。
3 討論
手術(shù)是外科較為常用的治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的方法,有報(bào)道稱(chēng)約90% -95%患者可獲得痊愈[3]。而術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)指證、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后積極采取預(yù)防措施,可以有效提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
3.1 掌握手術(shù)指證 相關(guān)檢查后確診為甲亢、無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、同意手術(shù)者均可采取手術(shù)治療,尤其具有以下情況者:⑴長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥物治療無(wú)效者或藥物已引起患者出現(xiàn)較嚴(yán)重毒性反應(yīng);(2)不能耐受服藥治療者;(3)甲狀腺腫大明顯或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者;(4)懷疑與甲狀腺癌并存者;(5)青少年或兒童甲亢服用抗甲狀腺藥物效果差者;(6)妊娠合并甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物才能控制癥狀者。
3.2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后預(yù)防 應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)給予碘劑及心得安控制癥狀,負(fù)壓療程據(jù)患者的癥狀、年齡、性別、激素水平等而定。并發(fā)癥預(yù)防:(1)呼吸困難及窒息:術(shù)中止血不徹底、喉頭水腫或痙攣、氣管塌陷等均可引起術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至窒息。因此術(shù)中要操作細(xì)致、盡量做到止血徹底、避免損傷喉返神經(jīng),術(shù)后可放置引流條;(2)喉返神經(jīng)損傷:近年來(lái)隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的提高,該并發(fā)癥發(fā)生率已有所下降,約為0.5%-4.5%[4]。術(shù)中在切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)盡量遠(yuǎn)離甲狀腺,切除甲狀腺時(shí)盡量保留背側(cè)腺體組織;縫合切面時(shí),盡可能避免深入腺體背面;術(shù)中要保持患者清醒,以便檢查發(fā)音情況;(3)甲狀腺旁腺功能低下:有關(guān)報(bào)道甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率約5.4%,其中永久性占0.5%[5]。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)緊貼腺體實(shí)質(zhì),剝離包膜,行囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支,既可以減少喉返神經(jīng)損傷,也可減少甲狀旁腺被誤切或血供障礙的發(fā)生。(4)甲狀腺危象的預(yù)防:發(fā)生率約5%,多在術(shù)后12-36h內(nèi)發(fā)生,病死率達(dá)20%-30%。術(shù)前準(zhǔn)備不滿意、服碘時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不規(guī)范、術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后某些并發(fā)癥等均可誘發(fā)該并發(fā)癥發(fā)生。因此需嚴(yán)格控制服用碘劑時(shí)間,一般不應(yīng)超過(guò)3周;術(shù)后常規(guī)給予地塞米松10-20mg/d靜脈滴注,連用2-3d,可有效預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
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