作者：潘銀珍 梁智強 曾偉紅 林慕貞 劉煥興

【摘要】目的 評價應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術(shù)護理效果。方法設(shè)用經(jīng)胸骨切跡下方低位切口應(yīng)用超聲刀行甲狀腺切除術(shù)20例為治療組，傳統(tǒng)經(jīng)頸部切口甲狀腺手術(shù)20例為對照組，均由同一手術(shù)組醫(yī)生手術(shù)，同一組護理組進行護理。分別比較兩組的切口長度、總手術(shù)時間、切除甲狀腺時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 在相同術(shù)式中，治療組的切口長度、總手術(shù)時間、切除甲狀腺時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于對照組（P< 0.01）；兩組手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術(shù)后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。結(jié)論應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，不影響手術(shù)的效果，手術(shù)并發(fā)癥少，同時更能滿足患者美容的要求，正確的護理是該手術(shù)順利開展的必要支持和重要保證。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺切除術(shù) 甲狀腺腫瘤 經(jīng)胸骨切跡下方低位切口 超聲刀 護理

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方法，接受手術(shù)中女性占絕大多數(shù)。嚴(yán)格來講，甲狀腺手術(shù)是一種美容手術(shù)，因此如何減少甲狀腺手術(shù)術(shù)后的頸部瘢痕是甲狀腺手術(shù)必須考慮的問題，追求甲狀腺手術(shù)的頸部美容效果及微創(chuàng)化是當(dāng)今的趨勢，腔鏡下甲狀腺手術(shù)的開展為此提供了良好的前景，但是腔鏡手術(shù)需要一定的特殊設(shè)備，手術(shù)費用較高，難以在基層醫(yī)院推廣，且腔鏡手術(shù)的應(yīng)用存在爭議。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)的切口為胸骨上2～3cm，暴露在頸部，不易遮擋。本課題組在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的啟示下，設(shè)計了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，圍手術(shù)期加強護理，經(jīng)過20例病人的臨床實踐，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月，選取術(shù)前診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例，隨機分為兩組，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)20例，男4例，女16例，平均年齡（41.2±3.2）歲；應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術(shù)20例，男3例，女17例，平均年齡（39.3±3.5）歲。兩組病人均進行相同的術(shù)前心理護理和一般護理，包括：①配合術(shù)前的各項準(zhǔn)備；②手術(shù)體位鍛煉。

1.2 手術(shù)方法 研究組20例患者均選擇靜脈神經(jīng)安定，手術(shù)切口加用1%利多卡因局部浸潤麻醉及術(shù)野表面麻醉。超聲刀選用強生公司生產(chǎn)超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號：Harmonic ACE。選擇胸骨切跡下方2cm處橫切口，長約3～5cm，逐層切開皮膚及皮下組織，沿淺筋膜向上分離皮瓣至甲狀軟骨平面，使用甲狀腺拉鉤，一頭將皮瓣牽起，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術(shù)空間，超聲刀切開頸白線和甲狀腺包膜，顯露甲狀腺峽部及雙側(cè)腺葉，超聲刀凝閉切除病變甲狀腺組織。對照組20例病人應(yīng)用常規(guī)的頸部切口，胸骨切跡上2～3cm，長約3～5cm弧形切口，電刀游離皮瓣，甲狀腺切除過程，無血管區(qū)使用電刀分離切斷，含血管部分使用超聲刀凝閉，切除步驟基本操作方法與上述基本相同。

1.3 觀測指標(biāo) 分別對兩組患者手術(shù)的以下數(shù)據(jù)進行記錄：①總手術(shù)時間，從切開皮膚到縫（粘）合切口結(jié)束的時間，單位為min；②切除甲狀腺的時間，從暴露甲狀腺到切除腺體的時間，單位為min；③術(shù)中出血量，為吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和，單位為g；④腫瘤直徑，以腫瘤的最大徑計算，單位為cm；⑤術(shù)后引流量，從放置到拔除引流管之間的引流量，單位為ml；⑥手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、聲嘶、低鈣抽搐；⑦切口長度，單位為cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方式及疾病構(gòu)成比較 治療組20例中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)16例，甲狀腺全切除2例，一側(cè)甲狀腺全切除+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)2例。對照組20例中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)15例，甲狀腺全切除3例，一側(cè)甲狀腺全切除+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)1例。術(shù)后病理診斷：治療組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。對照組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡、疾病構(gòu)成比相近，具有可比性。

2.2 兩組組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較 見表1，在相同術(shù)式中，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量研究組均小于對照組（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較（X±S）

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 治療組和對照組所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術(shù)后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。術(shù)后兩組均無出血。

2.4 兩組切口長度的比較 研究組20例平均切口長度為（4.2±0.8）cm，對照組20例平均切口長度為（9.8±0.9）cm，前組明顯短于后組（P<0.05）。

2.5 隨訪 所有患者均得到護理回訪，時間為1～12個月，研究組未發(fā)現(xiàn)胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)，頸部皮膚無僵硬感、緊縮感及皮膚連動，滿意者20例（100%）；對照組患者頸部傷口愈合良好，但患者自覺傷口在顯露部位，心理有一定的陰影，滿意度僅5例（25％）；研究組較同期傳統(tǒng)切口的滿意率明顯提高。

3 護理

3.1 術(shù)前的護理

3.1.1 圍手術(shù)期心理護理：應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)在國內(nèi)開展不久，病人對手術(shù)了解甚少，擔(dān)心手術(shù)安全性、有效性，護士與病人及家屬交談時，全部使用手術(shù)圖譜或以往病例手術(shù)圖片或錄像，耐心講述手術(shù)的創(chuàng)新點，手術(shù)的可行性及安全性，講解手術(shù)方法、過程以及術(shù)后康復(fù)情況、美容特點和效果，對手術(shù)的優(yōu)缺點進行詳細(xì)介紹，可以使病人對手術(shù)充分了解，并介紹其與同類病人互相交流，消除緊張、恐懼心理，以良好的心態(tài)配合手術(shù)，保證手術(shù)順利進行。

3.1.2 圍手術(shù)期一般護理：①配合做好術(shù)前各項常規(guī)檢查。②頸部體位鍛煉：患者人院后即介紹術(shù)前體位鍛煉的重要性并指導(dǎo)頸部體位鍛煉的方法：頸項后墊一個軟枕使頭向后仰，練習(xí)頸過伸體位。每天1次，持續(xù)60分鐘以上，以配合手術(shù)體位。③術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，藥物過敏試驗等。

3.2 術(shù)后的護理

3.2.1 體位和飲食：患者術(shù)后去枕平臥位，術(shù)后6小時改為半臥位后無惡心、嘔吐可進普食。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測：術(shù)后監(jiān)測生命體征6小時（包括心率、血壓、呼吸），以便早期發(fā)現(xiàn)切口出血、呼吸困難，及時處理。

3.2.3 術(shù)后嘔吐護理：術(shù)后嘔吐多與麻醉藥有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)。主管護士詳細(xì)向病人解釋原因，消除患者緊張情緒，并囑病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息。

3.2.4 引流管的護理：術(shù)后常規(guī)傷口放置引流管，返回病房后引流管接一次性引流袋，妥善固定，保持引流管通暢。觀察記錄引流液的量、色及性狀，觀察有無活動性出血，正常的引流量為<10～15ml/h，24h<100ml，速度初時稍快，逐漸減慢，顏色由深變淺。引流液過多、過快，24h內(nèi)引流量超過150ml，并有持續(xù)不斷的鮮血流出應(yīng)考慮出血及時通知醫(yī)生處理。術(shù)后36～48h引流量<20ml/d時可拔除引流管，并同時密切觀察病人拔管后有無不適。 3.2.5 并發(fā)癥的護理 甲狀腺手術(shù)的術(shù)后護理主要是并發(fā)癥的護理。常見并發(fā)癥如：①術(shù)后出血：術(shù)后出血是本術(shù)式術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于術(shù)中上極血管止血不徹底引起，多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，表現(xiàn)為頸部腫大，壓迫氣管引起呼吸困難，甚至窒息。由于應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，上極甲狀腺血管使用超聲刀凝閉，沒有常規(guī)絲線結(jié)扎，術(shù)后出血通常比較危急，術(shù)后常規(guī)留置引流管和預(yù)防性應(yīng)用止血藥，如有上述情況出現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，剪開皮膚縫線，清除積血，解除壓迫，并送手術(shù)室進一步止血。本組病人無出現(xiàn)術(shù)后明顯出血，但護理必須高度重視觀察。②呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，一旦發(fā)生需緊急處理。常見原因及處理措施：出血血腫壓迫氣管，護理時需要嚴(yán)密觀察有無頸部腫脹、引流量增多，患者主訴頸部壓迫感，呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息的癥狀，一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，緊急處理；氣管軟化塌陷者應(yīng)立即氣管切開，保持呼吸道通暢。本組病人無出現(xiàn)該并發(fā)癥，但術(shù)后患者床邊必須常規(guī)備氣管切開包，以備緊急處理。③神經(jīng)損傷：手術(shù)創(chuàng)傷喉返或喉上神經(jīng)，一般術(shù)中可以明確。喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、低沉，術(shù)后囑病人少說話讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)，做好病人的心理護理，消除緊張情緒，告之通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)；喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為進食時特別進水或進流質(zhì)時容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)。對病人進行飲食指導(dǎo)，協(xié)助病人坐起進食，宜進半流質(zhì)、半固體食物，避免嗆咳。④甲狀旁腺損傷：術(shù)中損傷甲狀旁腺，術(shù)后多因甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低血鈣，使神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，出現(xiàn)手足抽搐。多發(fā)生于術(shù)后1～3d。在護理的過程中，特別注意觀察患者頭面部和手足有無針刺感和麻木感。指導(dǎo)病人禁食含磷較高的食物，如動物內(nèi)臟，蛋黃、瘦肉等，輕癥口服鈣劑，抽搐發(fā)作時，使用靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，監(jiān)測血鈣濃度。

3.3 健康教育

所有病人出院后進行隨訪，時間為1～12個月，術(shù)后2～3個月避免頸部劇烈活動，但同時要進行簡單的鍛煉；如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)行神經(jīng)營養(yǎng)治療，以促進恢復(fù)；定期復(fù)查甲狀腺功能；遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確服藥，并告知藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時隨診。

4 討論

甲狀腺腫塊是頸部外科常見疾病，以往甲狀腺手術(shù)的入路以頸前進路為主，臨床研究發(fā)現(xiàn)，80%以上手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤都是良性腫瘤[1]。對于甲狀腺疾病手術(shù)，除了保證治療效果外，如何減少和隱藏手術(shù)創(chuàng)傷所造成的瘢痕是每個甲狀腺外科醫(yī)師所必須面對的新問題。1997年Huscher等[2]首次報道電視內(nèi)鏡下甲狀腺葉切除術(shù)，近年來多位學(xué)者先后報道腔鏡下輔助及完全甲狀腺手術(shù)。腔鏡技術(shù)的改進和臨床工作的積累，使腔鏡甲狀腺外科得到了飛速的發(fā)展。但目前對腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用尚存在一些爭議，一些學(xué)者認(rèn)為，腔鏡甲狀腺手術(shù)用增大創(chuàng)傷來提高美容效果，手術(shù)技巧要求相對較高，對于惡性腫瘤，違反無瘤原則，加之于手術(shù)指征、術(shù)式選擇、麻醉方法及手術(shù)價格昂貴等因素限制了腔鏡甲狀腺手術(shù)在醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)的應(yīng)用。近年國內(nèi)許多學(xué)者對開放甲狀腺手術(shù)進行改良，經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，該手術(shù)經(jīng)胸骨切跡下方低位切口入路行手術(shù)，它可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，手術(shù)創(chuàng)傷與傳統(tǒng)的頸部切口入路一樣，不影響手術(shù)的效果，同時能滿足患者頸部看不到手術(shù)疤痕的美容的要求。本課題組醫(yī)生在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的啟示下，設(shè)計了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)。該方法手術(shù)操作存在一定的難度：①處理甲狀腺上極血管，要進行深部的血管結(jié)扎，本課題通過使用超聲刀，解決低位切口甲狀腺上極血管處理的難題。②低位切口手術(shù)操作空間受限，本課題使用加長甲狀腺拉勾對術(shù)區(qū)的懸吊，甲狀腺拉鉤一頭將皮瓣牽起，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術(shù)空間，手術(shù)區(qū)域充分顯露，使低位切口手術(shù)順利進行。圍手術(shù)期的護理為本研究奠定各項安全的基礎(chǔ)。

綜上所述，應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，它可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，不影響手術(shù)的效果，手術(shù)并發(fā)癥少，同時更能滿足患者美容的要求，正確的護理是該手術(shù)順利開展的必要支持和重要保證。經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)后，頸部無外露疤痕，胸骨前的疤痕組織易被衣服遮擋，其技術(shù)可為一般普外科醫(yī)生所掌握，避免了腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，且不增加住院費用，易為廣大患者尤其是女性患者所接受，值得進一步臨床研究和推廣。針對本手術(shù)方式須對患者做好心理護理，手術(shù)后病情的觀察要做到仔細(xì)、認(rèn)真，準(zhǔn)確及時地向患者解釋分析，并認(rèn)真地觀察做好各種預(yù)防性護理工作，及時處理并發(fā)癥。注意按時、按量服藥是降低術(shù)中、術(shù)后出血機率的關(guān)鍵。護理工作者須掌握超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術(shù)的原理，實施有效的觀察、護理提高護理質(zhì)量，從而提高患者對用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術(shù)的滿意率。

參 考 文 獻

[1] Brunaud L，Zarneqar R，Wada N，etal. Incision length for standard thyroidectomy and parathyroidectomy:when is it minimally invasive[J]. Arch Surg， 2003， 138(10): 1140-1143.

[2]孫春雷，陳平庚，史俊峰.頸腔鏡雙極電凝法甲狀腺切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(6):40-41.