作者：潘銀珍 梁智強 曾偉紅 林慕貞 劉煥興

【摘要】目的 評價應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術護理效果。方法設用經(jīng)胸骨切跡下方低位切口應用超聲刀行甲狀腺切除術20例為治療組，傳統(tǒng)經(jīng)頸部切口甲狀腺手術20例為對照組，均由同一手術組醫(yī)生手術，同一組護理組進行護理。分別比較兩組的切口長度、總手術時間、切除甲狀腺時間、術中出血量、術后引流量及手術并發(fā)癥。結果 在相同術式中，治療組的切口長度、總手術時間、切除甲狀腺時間、術中出血量和術后引流量均少于對照組（P< 0.01）；兩組手術并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組所有患者術后均恢復良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。結論應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，可以滿足甲狀腺手術所需要的切口暴露，不影響手術的效果，手術并發(fā)癥少，同時更能滿足患者美容的要求，正確的護理是該手術順利開展的必要支持和重要保證。

【關鍵詞】甲狀腺切除術 甲狀腺腫瘤 經(jīng)胸骨切跡下方低位切口 超聲刀 護理

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的主要方法，接受手術中女性占絕大多數(shù)。嚴格來講，甲狀腺手術是一種美容手術，因此如何減少甲狀腺手術術后的頸部瘢痕是甲狀腺手術必須考慮的問題，追求甲狀腺手術的頸部美容效果及微創(chuàng)化是當今的趨勢，腔鏡下甲狀腺手術的開展為此提供了良好的前景，但是腔鏡手術需要一定的特殊設備，手術費用較高，難以在基層醫(yī)院推廣，且腔鏡手術的應用存在爭議。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術的切口為胸骨上2～3cm，暴露在頸部，不易遮擋。本課題組在腔鏡下甲狀腺切除術的啟示下，設計了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術，圍手術期加強護理，經(jīng)過20例病人的臨床實踐，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月，選取術前診斷雙側結節(jié)性甲狀腺腫病例，隨機分為兩組，傳統(tǒng)甲狀腺手術20例，男4例，女16例，平均年齡（41.2±3.2）歲；應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術20例，男3例，女17例，平均年齡（39.3±3.5）歲。兩組病人均進行相同的術前心理護理和一般護理，包括：①配合術前的各項準備；②手術體位鍛煉。

1.2 手術方法 研究組20例患者均選擇靜脈神經(jīng)安定，手術切口加用1%利多卡因局部浸潤麻醉及術野表面麻醉。超聲刀選用強生公司生產(chǎn)超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號：Harmonic ACE。選擇胸骨切跡下方2cm處橫切口，長約3～5cm，逐層切開皮膚及皮下組織，沿淺筋膜向上分離皮瓣至甲狀軟骨平面，使用甲狀腺拉鉤，一頭將皮瓣牽起，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術空間，超聲刀切開頸白線和甲狀腺包膜，顯露甲狀腺峽部及雙側腺葉，超聲刀凝閉切除病變甲狀腺組織。對照組20例病人應用常規(guī)的頸部切口，胸骨切跡上2～3cm，長約3～5cm弧形切口，電刀游離皮瓣，甲狀腺切除過程，無血管區(qū)使用電刀分離切斷，含血管部分使用超聲刀凝閉，切除步驟基本操作方法與上述基本相同。

1.3 觀測指標 分別對兩組患者手術的以下數(shù)據(jù)進行記錄：①總手術時間，從切開皮膚到縫（粘）合切口結束的時間，單位為min；②切除甲狀腺的時間，從暴露甲狀腺到切除腺體的時間，單位為min；③術中出血量，為吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和，單位為g；④腫瘤直徑，以腫瘤的最大徑計算，單位為cm；⑤術后引流量，從放置到拔除引流管之間的引流量，單位為ml；⑥手術并發(fā)癥，包括術后出血、聲嘶、低鈣抽搐；⑦切口長度，單位為cm。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術方式及疾病構成比較 治療組20例中行雙側甲狀腺次全切除術16例，甲狀腺全切除2例，一側甲狀腺全切除+對側甲狀腺次全切除術2例。對照組20例中行雙側甲狀腺次全切除術15例，甲狀腺全切除3例，一側甲狀腺全切除+對側甲狀腺次全切除術1例。術后病理診斷：治療組結節(jié)性甲狀腺腫20例。對照組結節(jié)性甲狀腺腫20例。兩組患者的性別構成比、平均年齡、疾病構成比相近，具有可比性。

2.2 兩組組患者手術時間、術中出血量及術后引流量的比較 見表1，在相同術式中，其手術時間、術中出血量及術后引流量研究組均小于對照組（P<0.05）。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后引流量的比較（X±S）

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2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 治療組和對照組所有患者術后均恢復良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。術后兩組均無出血。

2.4 兩組切口長度的比較 研究組20例平均切口長度為（4.2±0.8）cm，對照組20例平均切口長度為（9.8±0.9）cm，前組明顯短于后組（P<0.05）。

2.5 隨訪 所有患者均得到護理回訪，時間為1～12個月，研究組未發(fā)現(xiàn)胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復發(fā)的證據(jù)，頸部皮膚無僵硬感、緊縮感及皮膚連動，滿意者20例（100%）；對照組患者頸部傷口愈合良好，但患者自覺傷口在顯露部位，心理有一定的陰影，滿意度僅5例（25％）；研究組較同期傳統(tǒng)切口的滿意率明顯提高。

3 護理

3.1 術前的護理

3.1.1 圍手術期心理護理：應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術在國內(nèi)開展不久，病人對手術了解甚少，擔心手術安全性、有效性，護士與病人及家屬交談時，全部使用手術圖譜或以往病例手術圖片或錄像，耐心講述手術的創(chuàng)新點，手術的可行性及安全性，講解手術方法、過程以及術后康復情況、美容特點和效果，對手術的優(yōu)缺點進行詳細介紹，可以使病人對手術充分了解，并介紹其與同類病人互相交流，消除緊張、恐懼心理，以良好的心態(tài)配合手術，保證手術順利進行。

3.1.2 圍手術期一般護理：①配合做好術前各項常規(guī)檢查。②頸部體位鍛煉：患者人院后即介紹術前體位鍛煉的重要性并指導頸部體位鍛煉的方法：頸項后墊一個軟枕使頭向后仰，練習頸過伸體位。每天1次，持續(xù)60分鐘以上，以配合手術體位。③術前常規(guī)準備，手術部位皮膚準備，藥物過敏試驗等。

3.2 術后的護理

3.2.1 體位和飲食：患者術后去枕平臥位，術后6小時改為半臥位后無惡心、嘔吐可進普食。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測：術后監(jiān)測生命體征6小時（包括心率、血壓、呼吸），以便早期發(fā)現(xiàn)切口出血、呼吸困難，及時處理。

3.2.3 術后嘔吐護理：術后嘔吐多與麻醉藥有關，多發(fā)生于術后24小時內(nèi)。主管護士詳細向病人解釋原因，消除患者緊張情緒，并囑病人頭偏向一側，防止嘔吐引起窒息。

3.2.4 引流管的護理：術后常規(guī)傷口放置引流管，返回病房后引流管接一次性引流袋，妥善固定，保持引流管通暢。觀察記錄引流液的量、色及性狀，觀察有無活動性出血，正常的引流量為<10～15ml/h，24h<100ml，速度初時稍快，逐漸減慢，顏色由深變淺。引流液過多、過快，24h內(nèi)引流量超過150ml，并有持續(xù)不斷的鮮血流出應考慮出血及時通知醫(yī)生處理。術后36～48h引流量<20ml/d時可拔除引流管，并同時密切觀察病人拔管后有無不適。 3.2.5 并發(fā)癥的護理 甲狀腺手術的術后護理主要是并發(fā)癥的護理。常見并發(fā)癥如：①術后出血：術后出血是本術式術后最嚴重的并發(fā)癥之一，由于術中上極血管止血不徹底引起，多發(fā)生于術后24h內(nèi)，表現(xiàn)為頸部腫大，壓迫氣管引起呼吸困難，甚至窒息。由于應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術，上極甲狀腺血管使用超聲刀凝閉，沒有常規(guī)絲線結扎，術后出血通常比較危急，術后常規(guī)留置引流管和預防性應用止血藥，如有上述情況出現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，剪開皮膚縫線，清除積血，解除壓迫，并送手術室進一步止血。本組病人無出現(xiàn)術后明顯出血，但護理必須高度重視觀察。②呼吸困難和窒息是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24h內(nèi)，一旦發(fā)生需緊急處理。常見原因及處理措施：出血血腫壓迫氣管，護理時需要嚴密觀察有無頸部腫脹、引流量增多，患者主訴頸部壓迫感，呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息的癥狀，一旦發(fā)生上述癥狀，應立即報告醫(yī)生，緊急處理；氣管軟化塌陷者應立即氣管切開，保持呼吸道通暢。本組病人無出現(xiàn)該并發(fā)癥，但術后患者床邊必須常規(guī)備氣管切開包，以備緊急處理。③神經(jīng)損傷：手術創(chuàng)傷喉返或喉上神經(jīng)，一般術中可以明確。喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、低沉，術后囑病人少說話讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)，做好病人的心理護理，消除緊張情緒，告之通過側支代償，一般可逐漸恢復；喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為進食時特別進水或進流質(zhì)時容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復。對病人進行飲食指導，協(xié)助病人坐起進食，宜進半流質(zhì)、半固體食物，避免嗆咳。④甲狀旁腺損傷：術中損傷甲狀旁腺，術后多因甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低血鈣，使神經(jīng)肌肉應激性增高，出現(xiàn)手足抽搐。多發(fā)生于術后1～3d。在護理的過程中，特別注意觀察患者頭面部和手足有無針刺感和麻木感。指導病人禁食含磷較高的食物，如動物內(nèi)臟，蛋黃、瘦肉等，輕癥口服鈣劑，抽搐發(fā)作時，使用靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，監(jiān)測血鈣濃度。

3.3 健康教育

所有病人出院后進行隨訪，時間為1～12個月，術后2～3個月避免頸部劇烈活動，但同時要進行簡單的鍛煉；如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應繼續(xù)行神經(jīng)營養(yǎng)治療，以促進恢復；定期復查甲狀腺功能；遵醫(yī)囑指導病人正確服藥，并告知藥物相關不良反應，及時隨診。

4 討論

甲狀腺腫塊是頸部外科常見疾病，以往甲狀腺手術的入路以頸前進路為主，臨床研究發(fā)現(xiàn)，80%以上手術治療的甲狀腺腫瘤都是良性腫瘤[1]。對于甲狀腺疾病手術，除了保證治療效果外，如何減少和隱藏手術創(chuàng)傷所造成的瘢痕是每個甲狀腺外科醫(yī)師所必須面對的新問題。1997年Huscher等[2]首次報道電視內(nèi)鏡下甲狀腺葉切除術，近年來多位學者先后報道腔鏡下輔助及完全甲狀腺手術。腔鏡技術的改進和臨床工作的積累，使腔鏡甲狀腺外科得到了飛速的發(fā)展。但目前對腔鏡甲狀腺手術的應用尚存在一些爭議，一些學者認為，腔鏡甲狀腺手術用增大創(chuàng)傷來提高美容效果，手術技巧要求相對較高，對于惡性腫瘤，違反無瘤原則，加之于手術指征、術式選擇、麻醉方法及手術價格昂貴等因素限制了腔鏡甲狀腺手術在醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)的應用。近年國內(nèi)許多學者對開放甲狀腺手術進行改良，經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術，該手術經(jīng)胸骨切跡下方低位切口入路行手術，它可以滿足甲狀腺手術所需要的切口暴露，手術創(chuàng)傷與傳統(tǒng)的頸部切口入路一樣，不影響手術的效果，同時能滿足患者頸部看不到手術疤痕的美容的要求。本課題組醫(yī)生在腔鏡下甲狀腺切除術的啟示下，設計了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術。該方法手術操作存在一定的難度：①處理甲狀腺上極血管，要進行深部的血管結扎，本課題通過使用超聲刀，解決低位切口甲狀腺上極血管處理的難題。②低位切口手術操作空間受限，本課題使用加長甲狀腺拉勾對術區(qū)的懸吊，甲狀腺拉鉤一頭將皮瓣牽起，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術空間，手術區(qū)域充分顯露，使低位切口手術順利進行。圍手術期的護理為本研究奠定各項安全的基礎。

綜上所述，應用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，它可以滿足甲狀腺手術所需要的切口暴露，不影響手術的效果，手術并發(fā)癥少，同時更能滿足患者美容的要求，正確的護理是該手術順利開展的必要支持和重要保證。經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術后，頸部無外露疤痕，胸骨前的疤痕組織易被衣服遮擋，其技術可為一般普外科醫(yī)生所掌握，避免了腔鏡手術可能發(fā)生的并發(fā)癥，且不增加住院費用，易為廣大患者尤其是女性患者所接受，值得進一步臨床研究和推廣。針對本手術方式須對患者做好心理護理，手術后病情的觀察要做到仔細、認真，準確及時地向患者解釋分析，并認真地觀察做好各種預防性護理工作，及時處理并發(fā)癥。注意按時、按量服藥是降低術中、術后出血機率的關鍵。護理工作者須掌握超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術的原理，實施有效的觀察、護理提高護理質(zhì)量，從而提高患者對用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術的滿意率。

參 考 文 獻

[1] Brunaud L，Zarneqar R，Wada N，etal. Incision length for standard thyroidectomy and parathyroidectomy:when is it minimally invasive[J]. Arch Surg， 2003， 138(10): 1140-1143.

[2]孫春雷，陳平庚，史俊峰.頸腔鏡雙極電凝法甲狀腺切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(6):40-41.