【摘要】 目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷預(yù)防和處理的方法。方法 甲狀腺手術(shù)者446例，其中未顯露喉返神經(jīng)343例，暴露喉返神經(jīng)103例，觀察喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。結(jié)果 446例甲狀腺手術(shù)中除3例為了證實(shí)是喉返神經(jīng)，經(jīng)鉗夾引起聲嘶，術(shù)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后兩周后痊愈;余未見(jiàn)喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 術(shù)中解剖喉返神經(jīng)有助于減少喉返神經(jīng)損傷。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng);損傷

甲狀腺手術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)，雖然手術(shù)原則已為大家所熟悉，且手術(shù)技巧不斷完善，但由于頸部復(fù)雜的解剖區(qū)域，常會(huì)引起副損傷。喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，損傷后會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至窒息，給患者造成巨大的痛苦。目前對(duì)于喉返神經(jīng)損傷尚缺乏理想的治療方法，因此手術(shù)中應(yīng)倍加防范。本文總結(jié)我院1990年1月-2008年1月446例甲狀腺手術(shù)中預(yù)防RLN損傷的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見(jiàn)而較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，兩側(cè)損傷則引起嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難甚至窒息死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[1]國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道永久性術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0.5%～5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.3%～9.4%。本院1990-2008年行甲狀腺手術(shù)446例，共發(fā)生一側(cè)喉返神經(jīng)損傷3例。

甲狀腺手術(shù)446例，其中男99例，女347例;年齡18～71歲，平均42.3歲;良性病變412例，甲狀腺癌34例。暴露喉返神經(jīng)103例(行甲狀腺腺葉次全切除47例，腺葉切除56例)中損傷1例;不暴露喉返神經(jīng)343例(行甲狀腺腺體全切除96例，甲狀腺腺葉切除247例)中損傷2例。34例甲狀腺癌采用全麻，其余均采用頸叢麻醉。

1.2 手術(shù)方法 分離甲狀腺在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行，緊貼甲狀腺固有膜操作。顯露喉返神經(jīng)的，先緊貼腺體切除結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，然后緊貼腺體將上動(dòng)脈雙重結(jié)扎切斷，同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側(cè)葉向內(nèi)向上牽引，在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動(dòng)脈，將甲狀腺下動(dòng)脈深面沿食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經(jīng)，然后緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支，避開(kāi)喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除或次全切除術(shù);不顯露喉返神經(jīng)的，處理甲狀腺懸韌帶、甲狀腺上動(dòng)脈及甲狀腺中靜脈的方法同上，而對(duì)于甲狀腺下動(dòng)脈，則在進(jìn)入腺體處緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈前后支，不顯露喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背側(cè)部分行甲狀腺次全切除或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺切除術(shù)。

2 結(jié)果

甲狀腺手術(shù)446例中術(shù)中喉返神經(jīng)損傷3例，發(fā)生率0.67%，均為一側(cè)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷及兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷。暴露喉返神經(jīng)103例中損傷1例，為甲狀腺癌根治術(shù)分離神經(jīng)時(shí)引起出血，使用電刀電凝時(shí)造成損傷。不暴露喉返神經(jīng)343例中損傷2例，其中1例為甲狀腺腫塊位于腺體背側(cè)面，牽拉腺體鉗夾時(shí)，部分鉗夾了包膜外組織，致喉返神經(jīng)損傷，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞后立即松開(kāi)血管鉗，另1例術(shù)后3天才出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮局部粘連壓迫喉返神經(jīng)所致，經(jīng)理療后聲音恢復(fù)正常，此3例均于術(shù)后6個(gè)月聲帶功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)損傷的原因 手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的部位為甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處及環(huán)甲膜后方的喉返神經(jīng)入喉處[2]。損傷原因：分離、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼傷，(1)喉返神經(jīng)的解剖變異大[3]，不了解其正常解剖及變異、移位，常導(dǎo)致對(duì)其損傷[4，5];(2)操作粗暴、分離不細(xì)致和切斷、擠壓挫傷，或術(shù)中大出血慌亂中盲目鉗夾結(jié)扎組織致?lián)p傷，或腺體部分切除后處理殘葉時(shí)縫扎過(guò)深致傷;(3)處理甲狀腺背側(cè)時(shí)，使用電刀致神經(jīng)電灼傷，本組即有1例;(4)術(shù)中止血不徹底，術(shù)后瘢痕粘連壓迫致?lián)p傷。

3.2 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 (1)無(wú)論選擇何種入路首先充分游離腺體保證其后外側(cè)的良好顯露，甲狀腺下動(dòng)脈附近是尋找喉返神經(jīng)的最常用點(diǎn)，分離的方向應(yīng)盡量與神經(jīng)一致，以鈍性分離為佳，因喉返神經(jīng)鄰近甲狀腺到環(huán)狀軟骨下緣喉返神經(jīng)入喉處的一段是危險(xiǎn)區(qū)域[2]，在神經(jīng)周?chē)秒姷叮鲇谐鲅獣r(shí)切勿慌張失措盲目鉗夾組織，有時(shí)可暫壓迫一段時(shí)間即可止血，必要時(shí)可壓迫頸總動(dòng)脈，找到出血點(diǎn)后直視下小心鉗夾出血點(diǎn)，在此段喉返神經(jīng)全程暴露后即可直視下處理甲狀腺下動(dòng)靜脈及切除甲狀腺;對(duì)于不暴露喉返神經(jīng)者，筆者采用甲狀腺被膜間隙內(nèi)分離切除甲狀腺，即先在甲狀腺真假被膜間隙內(nèi)緊貼真被膜分離結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的各血管分支，無(wú)需結(jié)扎血管主干，尤其是甲狀腺下動(dòng)脈，盡管喉返神經(jīng)的解剖變異大，但喉返神經(jīng)分支不進(jìn)入腺體實(shí)質(zhì)，只要在被膜間隙內(nèi)操作，就不會(huì)有喉返神經(jīng)損傷，在切除腺體時(shí)，以手指襯托甲狀腺背面，保證背側(cè)被膜完整性以及縫合殘余被膜時(shí)避免縫針過(guò)深以損傷神經(jīng);(2)盡量采用頸叢麻醉，保持患者清醒，在喉返神經(jīng)附近處理時(shí)可令患者反復(fù)發(fā)音，有助于避免喉返神經(jīng)被鉗夾或結(jié)扎切斷;(3)術(shù)中仔細(xì)止血放置有效引流，不僅能避免血腫致窒息，還有利于避免滲液、積血壓迫喉返神經(jīng)致神經(jīng)功能障礙;(4)仔細(xì)評(píng)估病情，根據(jù)病灶及手術(shù)范圍，選擇術(shù)中是否暴露喉返神經(jīng)。筆者認(rèn)為，對(duì)于甲狀腺良性病變且為第一次手術(shù)者，無(wú)需暴露神經(jīng)，以免解剖時(shí)損傷神經(jīng)，且可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也給以后再手術(shù)減少困難;但對(duì)于巨大甲狀腺腫塊，特別是腫塊位于甲狀腺背側(cè)、下極或再次手術(shù)或甲狀腺癌，應(yīng)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，本組1例喉返神經(jīng)損傷就是因?yàn)槟[塊位于腺體背側(cè)，而不暴露神經(jīng)，致使神經(jīng)被鉗夾致傷。

3.3 喉返神經(jīng)損傷的處理 對(duì)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，如系結(jié)扎、縫扎、鉗夾所引起，應(yīng)立即去除原因，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等處理;如神經(jīng)離斷無(wú)缺損則爭(zhēng)取顯微技術(shù)對(duì)端吻合;如發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)立即氣管切開(kāi)，再處理?yè)p傷的神經(jīng)。

總之，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)堅(jiān)持在外科間隙解剖、細(xì)心操作、正確止血、熟悉喉返神經(jīng)的解剖和變異，根據(jù)具體情況決定是否解剖喉返神經(jīng);對(duì)大多數(shù)良性甲狀腺病變盡可能不解剖喉返神經(jīng)，但對(duì)于巨大甲狀腺腫塊、再次手術(shù)、腫塊位于甲狀腺背面或下極，以及甲狀腺癌應(yīng)暴露喉返神經(jīng)。