【摘要】 目的 探討甲狀腺手術中喉返神經損傷預防和處理的方法。方法 甲狀腺手術者446例，其中未顯露喉返神經343例，暴露喉返神經103例，觀察喉返神經損傷的發生率。結果 446例甲狀腺手術中除3例為了證實是喉返神經，經鉗夾引起聲嘶，術后經營養神經藥物治療，術后兩周后痊愈;余未見喉返神經損傷。結論 術中解剖喉返神經有助于減少喉返神經損傷。

【關鍵詞】 甲狀腺手術;喉返神經;損傷

甲狀腺手術是外科常見手術，雖然手術原則已為大家所熟悉，且手術技巧不斷完善，但由于頸部復雜的解剖區域，常會引起副損傷。喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術嚴重并發癥之一，損傷后會出現聲音嘶啞，甚至窒息，給患者造成巨大的痛苦。目前對于喉返神經損傷尚缺乏理想的治療方法，因此手術中應倍加防范。本文總結我院1990年1月-2008年1月446例甲狀腺手術中預防RLN損傷的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見而較嚴重的并發癥，一側損傷引起聲音嘶啞，兩側損傷則引起嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難甚至窒息死亡。文獻報道[1]國外文獻報道永久性術中喉返神經損傷發生率0.5%～5%，國內報道為0.3%～9.4%。本院1990-2008年行甲狀腺手術446例，共發生一側喉返神經損傷3例。

甲狀腺手術446例，其中男99例，女347例;年齡18～71歲，平均42.3歲;良性病變412例，甲狀腺癌34例。暴露喉返神經103例(行甲狀腺腺葉次全切除47例，腺葉切除56例)中損傷1例;不暴露喉返神經343例(行甲狀腺腺體全切除96例，甲狀腺腺葉切除247例)中損傷2例。34例甲狀腺癌采用全麻，其余均采用頸叢麻醉。

1.2 手術方法 分離甲狀腺在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進行，緊貼甲狀腺固有膜操作。顯露喉返神經的，先緊貼腺體切除結扎甲狀腺懸韌帶，然后緊貼腺體將上動脈雙重結扎切斷，同樣緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側葉向內向上牽引，在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，將甲狀腺下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，發現銀灰色線狀組織，追蹤至環甲膜入喉處即可確定喉返神經，然后緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術;不顯露喉返神經的，處理甲狀腺懸韌帶、甲狀腺上動脈及甲狀腺中靜脈的方法同上，而對于甲狀腺下動脈，則在進入腺體處緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈前后支，不顯露喉返神經，保留甲狀腺背側部分行甲狀腺次全切除或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺切除術。

2 結果

甲狀腺手術446例中術中喉返神經損傷3例，發生率0.67%，均為一側暫時性喉返神經損傷，無永久性喉返神經損傷及兩側喉返神經損傷。暴露喉返神經103例中損傷1例，為甲狀腺癌根治術分離神經時引起出血，使用電刀電凝時造成損傷。不暴露喉返神經343例中損傷2例，其中1例為甲狀腺腫塊位于腺體背側面，牽拉腺體鉗夾時，部分鉗夾了包膜外組織，致喉返神經損傷，發現聲音嘶啞后立即松開血管鉗，另1例術后3天才出現聲音嘶啞，考慮局部粘連壓迫喉返神經所致，經理療后聲音恢復正常，此3例均于術后6個月聲帶功能恢復。

3 討論

3.1 喉返神經損傷的原因 手術中最易損傷喉返神經的部位為甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處及環甲膜后方的喉返神經入喉處[2]。損傷原因：分離、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼傷，(1)喉返神經的解剖變異大[3]，不了解其正常解剖及變異、移位，常導致對其損傷[4，5];(2)操作粗暴、分離不細致和切斷、擠壓挫傷，或術中大出血慌亂中盲目鉗夾結扎組織致損傷，或腺體部分切除后處理殘葉時縫扎過深致傷;(3)處理甲狀腺背側時，使用電刀致神經電灼傷，本組即有1例;(4)術中止血不徹底，術后瘢痕粘連壓迫致損傷。

3.2 喉返神經損傷的預防 (1)無論選擇何種入路首先充分游離腺體保證其后外側的良好顯露，甲狀腺下動脈附近是尋找喉返神經的最常用點，分離的方向應盡量與神經一致，以鈍性分離為佳，因喉返神經鄰近甲狀腺到環狀軟骨下緣喉返神經入喉處的一段是危險區域[2]，在神經周圍禁用電刀，遇有出血時切勿慌張失措盲目鉗夾組織，有時可暫壓迫一段時間即可止血，必要時可壓迫頸總動脈，找到出血點后直視下小心鉗夾出血點，在此段喉返神經全程暴露后即可直視下處理甲狀腺下動靜脈及切除甲狀腺;對于不暴露喉返神經者，筆者采用甲狀腺被膜間隙內分離切除甲狀腺，即先在甲狀腺真假被膜間隙內緊貼真被膜分離結扎進入甲狀腺的各血管分支，無需結扎血管主干，尤其是甲狀腺下動脈，盡管喉返神經的解剖變異大，但喉返神經分支不進入腺體實質，只要在被膜間隙內操作，就不會有喉返神經損傷，在切除腺體時，以手指襯托甲狀腺背面，保證背側被膜完整性以及縫合殘余被膜時避免縫針過深以損傷神經;(2)盡量采用頸叢麻醉，保持患者清醒，在喉返神經附近處理時可令患者反復發音，有助于避免喉返神經被鉗夾或結扎切斷;(3)術中仔細止血放置有效引流，不僅能避免血腫致窒息，還有利于避免滲液、積血壓迫喉返神經致神經功能障礙;(4)仔細評估病情，根據病灶及手術范圍，選擇術中是否暴露喉返神經。筆者認為，對于甲狀腺良性病變且為第一次手術者，無需暴露神經，以免解剖時損傷神經，且可簡化手術操作，縮短手術時間，同時也給以后再手術減少困難;但對于巨大甲狀腺腫塊，特別是腫塊位于甲狀腺背側、下極或再次手術或甲狀腺癌，應常規暴露喉返神經，本組1例喉返神經損傷就是因為腫塊位于腺體背側，而不暴露神經，致使神經被鉗夾致傷。

3.3 喉返神經損傷的處理 對手術中發現喉返神經損傷，如系結扎、縫扎、鉗夾所引起，應立即去除原因，術后予以營養神經、減輕水腫等處理;如神經離斷無缺損則爭取顯微技術對端吻合;如發生雙側喉返神經損傷，應立即氣管切開，再處理損傷的神經。

總之，在甲狀腺手術中應堅持在外科間隙解剖、細心操作、正確止血、熟悉喉返神經的解剖和變異，根據具體情況決定是否解剖喉返神經;對大多數良性甲狀腺病變盡可能不解剖喉返神經，但對于巨大甲狀腺腫塊、再次手術、腫塊位于甲狀腺背面或下極，以及甲狀腺癌應暴露喉返神經。