【關鍵詞】 結節性甲狀腺腫 手術治療

我科2006年1月到2008年12月行結節性甲狀腺腫手術60例，無喉返神經損傷，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組60例患者，男性13例，女性47例，年齡29～70歲，平均年齡46歲。其中首發結節性甲狀腺腫43例，復發結節性甲狀腺腫17例；雙側甲狀腺腫41例，單側結節性甲狀腺腫19例；合并冠心病、高血壓、糖尿病者14例，結節性甲狀腺腫合并甲亢者4例，術前均經對癥治療，病情得到控制。

1.2 方法

所有病例均行雙側頸叢阻滯麻醉，結節性甲狀腺腫單側者行患側甲狀腺部分切除術，雙側者行雙側甲狀腺部分切除術，合并甲亢患者行雙側甲狀腺次全切除術。術中熟練掌握頸部解剖層次，按層次分離，手術要細致，輕柔，切忌粗暴，止血要認真；盡量減少手術創傷，頸前肌盡量不切斷，需切斷頸前肌時，應將頸前肌切斷平面和頸闊肌切斷平面錯開（前者在后者之上1 cm左右）；充分掌握喉返神經的解剖特點，術中正確辨認并安全地解剖喉返神經；殘留的甲狀腺組織要用甲狀腺被膜仔細包埋；術后不要在頸中間引流，應在頸側方經胸鎖乳突肌穿出，一般在術后24～48 h拔除引流管；要按解剖層次縫合頸部手術切口，頸前肌和頸闊肌分別縫在不同的平面上（頸前肌縫合平面應在頸闊肌縫合平面上1～2 cm左右），縫合時應注意層次之間平整，光滑，在縫合頸前肌時讓病人做吞咽動作，以鑒別是否誤將頸前肌縫合在甲狀腺上，縫合時應防止過緊過密；術后要嚴密觀察病人，注意有無呼吸困難及皮下血腫。

2 結果

本組60例術后近期及遠期療效觀察滿意，術后2例出現發音費勁，聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶正常，經對癥治療3個月后恢復正常。手術時間最短40 min，最長130 min，平均55 min。住院時間最短6 d，最長32 d，平均9.5 d。

3 討論

結節性甲狀腺腫手術成功在于：（1）避免喉返神經損傷；（2）減少頸部粘連。甲狀腺位于一個復雜的解剖區域，該區域控制著很多重要的生理功能和特殊的感覺。喉返神經損傷是甲狀腺手術常見而嚴重的并發癥，會影響到手術效果，應給予高度重視。

國外報道引起喉返神經損傷率為1.1 %～6 %[1];國內報道為0.3 %～0.9 %，高者可達13.3 %[2]。喉返神經損傷主要由手術操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、鉗夾、過度牽拉，少數是由于血腫或瘢痕組織的牽拉而發生，這對于復發性結節性甲狀腺腫尤應注意。本組2例患者術后出現聲嘶，查喉鏡示喉返神經未見損傷，考慮粘連所致，對于術中是否顯露喉返神經目前尚無定論。Lahey于1938年首次提出了在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經，以降低喉返神經的損傷率，因其解剖變異較多，在直視下手術操作才是更安全的，才能更為徹底地施行甲狀腺大部切除術[3]。Procaciante等[4]認為暴露喉返神經本身就增加了損傷喉返神經的機會，顯露過程中必然要進行一些分離和解剖，增加了出血的可能，行止血過程則大大增加了損傷喉返神經的機會。隨著現代頭頸外科的發展，越來越多的學者主張解剖喉返神經是保護喉返神經最安全有效的方法[5]。

盡管喉返神經在甲狀腺手術區域內解剖變異較多，但仍然有其自身的形態和位置規律，充分掌握喉返神經的解剖特點，術中正確辨認并安全地解剖喉返神經是避免損傷喉返神經的關鍵[6]。同時甲狀腺手術后頸部均有不同程度的粘連，但如注意手術技巧，如盡量減少手術創傷，頸前肌盡量不切斷；需切斷頸前肌時，應將頸前肌切斷平面和頸闊肌切斷平面錯開（前者在后者之上1 cm左右）；殘留的甲狀腺組織要用甲狀腺被膜仔細包埋；術后不要在頸中間引流，應在頸側方經胸鎖乳突肌穿出，一般在術后24～48 h拔除引流管；要按解剖層次縫合頸部手術切口，頸前肌和頸闊肌分別縫在不同的平面上（頸前肌縫合平面應在頸闊肌縫合平面上1～2 cm左右），縫合時應注意層次之間平整，光滑，在縫合頸前肌時讓病人做吞咽動作，以鑒別是否誤將頸前肌縫合在甲狀腺上，縫合時應防止過緊過密；術后要嚴密觀察病人，注意有無呼吸困難及皮下血腫，仍可減少粘連的發生。

總之，我們認為：對于結節性甲狀腺腫，術前要診斷明確，準備充分；手術中操作要輕柔，勿傷喉返神經，注意手術技巧，盡量減少手術創傷；術后加強觀察可最大限度減少并發癥的發生。