【摘要】 目的：觀察兩點(L1-2硬膜外+L2-3腰麻)麻醉用于婦產科手術時的麻醉效果及不良反應。方法：選擇婦產科手術患者50例，腰麻（SA）用藥為布比卡因重比重液，術中連續監測呼吸循環狀況，評價麻醉效果。結果：兩點（L1-2硬膜外+L2-3腰麻）麻醉后血壓、心率、血氧飽和度與麻醉前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：兩點腰硬聯合麻醉起效快、置管順利、效果確切、安全簡便，具有重要的臨床價值。

【關鍵詞】 兩點麻醉；布比卡因；婦產科手術

婦產科手術中足月妊娠剖腹產手術曾被認為屬腰麻禁忌證。小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉采用25G腰穿針頭，頭痛發生率顯著減少，阻滯平面由于局麻藥的劑量和使用方法有了改進而比較容易得到安全控制。兩點(L1-2硬膜外+L2-3腰麻)是一種實用麻醉方法，它兼有腰麻起效快、作用完善和硬膜外麻醉可持續性、置管順利、方便術后硬膜外鎮痛等優點。我院自2006-2007年將兩點腰-硬聯合麻醉（CSEA）用于婦科手術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇行子宮切除和剖腹產手術的患者50例，ASAⅠ～Ⅲ級，子宮切除30例，剖腹產20例，年齡25～55歲，體重50～70kg。其中子宮切除16例為子宮全切術，14例為子宮次全切術。術前合并冠心病者1例，妊娠合并高血壓者5例。ECG顯示竇性心動過緩2例，下壁心肌缺血3例。術前血、尿、便常規均在正常范圍內。

1.2 麻醉與監測 術前30分鐘肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室后首先建立靜脈通道，心電監護儀常規監測NIBP、HR、ECG和SpO2等生命體征作為麻醉前基礎值。首先選擇L1-2穿刺，硬膜外腔頭向置入導管備用;然后選擇L2-3用腰穿針刺破硬脊膜/蛛網膜見腦脊液滴出，注入0.75%布比卡因0.8～1.5mL或注入0.5%布比卡因2mL。平躺血壓平穩后硬膜外給予2%利多卡因3～5mL作為試驗量;監測BP、HR和SpO2值。術中常規吸氧。術后均采用一次性硬膜外給藥：鹽酸嗎啡2mg＋氟哌利多1.25mg＋生理鹽水5mL。

1.3 觀察指標 麻醉前、后記錄BP、HR、SpO2，直至手術結束。

1.4 統計學分析 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果 蛛網膜下腔隙給藥2～4分鐘出現麻醉平面，20分鐘麻醉平面固定，阻滯平面控制在T8以下。麻醉初期血壓和血氧飽和度稍有下降，HR稍有增快，但均無統計學意義（P>0.05），靜注麻黃堿、快速補液，可恢復正常(表1)。硬膜外需補充注入局麻藥者2例。術后隨訪未見頭痛等不適主訴。50例患者都置管順利。術后50例中有1例因硬膜外導管脫落而出現明顯疼痛（VAS 7分），嚴重影響睡眠，后注射嗎啡疼痛緩解。其余49例VAS均低于4分。無一例出現明顯呼吸抑制，所有患者術后均無頭痛、脊神經損害、惡心、嘔吐等情況發生。

表1 患者麻醉前后BP、HR、SpO2的變化（略）

3 討論 單純連續硬膜外麻醉是婦科手術中的常用麻醉方法，但起效慢，盆腔肌肉松馳不完善，不利于手術視野顯露。同時，因局麻藥用量大而增加其并發癥的發生率，單純腰麻又因其作用時間受限，術后鎮痛受到限制。CSEA集中了兩者的優點，即較硬膜外起效快，而較SA可提供長時間的手術麻醉及術后鎮痛[1]。用細腰麻穿刺針也降低了術后頭痛并發癥的發生率[2]，降低了腰麻術后的并發癥，可視為婦科手術理想的麻醉方法。我院病例在腰麻后大部分都可通過調整體位而使阻滯平面達到手術要求，部分阻滯平面較低者可通過硬膜外注入適量的2%利多卡因使其上升2～4個平面，從而使手術順利完成。常規操作是硬膜外針插入腰穿針，給藥后拔出腰穿針置入導管，常出現置管困難或置管失敗，在本組病例中所有患者均順利置管，而且獲得確切滿意的麻醉效果。本組患者麻醉后5分鐘時血壓稍下降，但不顯著，通過靜脈注射麻黃堿10mg和快速補液后，血壓、心率均維持在正常范圍內，維持有效血容量是循環穩定的決定因素[3]。硬膜外的通路可用于腰麻效果不完善和手術時間延長時及術后鎮痛，還可根據手術時間延長麻醉時間，同時減少了局麻藥的用量。本組2例于麻醉后120分鐘時硬膜外腔追加局麻藥物，其余均在腰麻后完成手術。腰麻平面和硬膜外麻醉平面互補，使椎管內麻醉給患者帶來的生理干擾降到最低點，提高手術效果[4]。我們體會只要掌握適當的藥量及注藥速度，將麻醉平面控制在T8以下，兩點腰-硬聯合麻醉是一種效果確切的麻醉方法。