【關(guān)鍵詞】 婦產(chǎn)科手術(shù)；泌尿系損傷；處理

近年來(lái)由于基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的迅速提高，婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系統(tǒng)的副損傷較先明顯減少，但由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大及與泌尿系統(tǒng)解剖關(guān)系的密切，仍不可完全避免，往往給患者及家屬身心健康造成了極大的傷害，應(yīng)引起高度重視。

1 臨床資料

2003年3月至2009年3月解放軍第407醫(yī)院共收治因婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)泌尿系損傷（輸尿管、膀胱、尿道損傷）16例，年齡22～65歲，平均44.5歲，行子宮全切術(shù)9例（經(jīng)腹6例，陰式3例），占56.25%;剖宮產(chǎn)4例，占25%；難產(chǎn)2例，占12.5%；陰道成形術(shù)1例，占6.25%。輸尿管損傷10例，膀胱損傷5例，尿道損傷1例（發(fā)生于陰道成形術(shù)）。術(shù)中診斷10例，為直接發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)術(shù)中有較多“滲出液”；術(shù)后發(fā)現(xiàn)6例，表現(xiàn)為腹腔大量滲液或陰道漏液。根據(jù)情況分別行輸尿管端端吻合術(shù)，輸尿管膀胱植入術(shù)，膀胱修補(bǔ)術(shù)，膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，尿道修補(bǔ)術(shù)。

2 討論

常見(jiàn)損傷原因：（1）輸尿管受盆腔腫瘤的浸潤(rùn)或擠圧，其位置發(fā)生改變，導(dǎo)致局部解剖關(guān)系不清；（2）誤將輸尿管當(dāng)作子宮韌帶或輸卵管加以切斷或結(jié)扎；（3）發(fā)生大出血等意外時(shí)慌亂鉗夾或大塊縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管；（4）子宮全切術(shù)縫合殘端時(shí)，如麻醉欠佳、膀胱充盈，縫針易刺破膀胱壁；（5）缺血性損傷：滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，使膀胱、尿道、宮頸等軟組織持久的被壓迫在恥骨與胎頭之間，造成組織缺血、水腫、壞死、脫落形成瘺管；（6）手術(shù)性創(chuàng)傷：亦有不少是因醫(yī)生不熟悉泌尿系統(tǒng)解剖關(guān)系，手術(shù)操作粗糙所致。

術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)是處理泌尿系損傷的最好時(shí)機(jī)，應(yīng)充分抓住這一良好時(shí)機(jī)，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，往往給治療造成一定的困難，且給患者及家屬身心造成很大的影響。因此在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)時(shí)刻保持一定的警覺(jué)性，注意泌尿系副損傷的可能，有必要尋找并游離輸尿管，看清楚其走行方向，術(shù)中加以保護(hù)，這都有利于防止泌尿系副損傷。

治療原則是保存腎功能、恢復(fù)尿路通暢。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管、膀胱損傷者，應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)或吻合，但對(duì)于損傷的程度、部位、組織的血供應(yīng)有良好的判斷，仔細(xì)探查，防止多處損傷，并預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生尿瘺等并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷者，亦可行急診手術(shù)修補(bǔ)或吻合，如已出現(xiàn)輸尿管瘺或膀胱陰道瘺應(yīng)在手術(shù)后3～6個(gè)月，待炎癥消退后再行修補(bǔ)吻合術(shù)［1］。

對(duì)于術(shù)后發(fā)生尿瘺患者、結(jié)合婦科檢查、超聲及IVU、膀胱鏡及逆行插管造影、膀胱亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)等檢查，診斷較易確定，但還要注意尿瘺的部位，口徑大小，是否存在1處以上的瘺，或同時(shí)合并其他泌尿系損傷，這都對(duì)制定手術(shù)治療方案有一定的幫助。另外，對(duì)于有盆腔惡性腫瘤手術(shù)的患者，則在其瘺孔處行組織病理檢查，其結(jié)果直接影響治療方案的選擇及預(yù)后。

輸尿管損傷：多位于其下段輸尿管，本組10例均為下段輸尿管損傷。對(duì)于損傷較小，且局部血供良好者可行單純修補(bǔ)，用4-0可吸收線縫合，局部充分引流即可（本組2例）。對(duì)于較大而無(wú)法修補(bǔ)的損傷，應(yīng)視距輸尿管開(kāi)口位置而定：小于3 cm者可直接行輸尿管膀胱植入吻合術(shù)（本組5例）；距輸尿管開(kāi)口3～5 cm處的損傷，可將膀胱充分游離后，行腰肌懸吊術(shù)或膀胱角吻合手術(shù)（本組1例）；距輸尿管開(kāi)口6～10 cm的損傷，可行輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)（本組1例）；對(duì)于大于10 cm者可考慮輸尿管造瘺術(shù)或回腸代輸尿管手術(shù)（本組1例）。

手術(shù)應(yīng)遵循以下原則:（1）游離輸尿管必須保護(hù)其血液供應(yīng)；（2）吻合口應(yīng)無(wú)張力；（3）用可吸收縫線做不漏尿的間斷縫合，不應(yīng)內(nèi)翻或外翻縫合；（4）如長(zhǎng)度不夠應(yīng)將同側(cè)腎臟略向下游離；（5）應(yīng)內(nèi)放置支架管引流，周圍放置帶有側(cè)孔的乳膠引流管引流；（6）如發(fā)現(xiàn)黏連嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)可無(wú)須解剖損傷部位及瘺口，將損傷部位曠置。

膀胱損傷：術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)則行單純修補(bǔ)加膀胱內(nèi)留置尿管，均可治愈，不留任何并發(fā)癥，但如術(shù)后形成膀胱陰道瘺，絕大多數(shù)仍須手術(shù)，保守治療基本無(wú)效，僅個(gè)別較小的經(jīng)通暢的膀胱引流，有自行閉合的可能。手術(shù)時(shí)應(yīng)將瘺管周圍組織應(yīng)充分游離，創(chuàng)緣瘢痕修剪徹底，保證良好的組織血供，做到無(wú)張力、無(wú)漏尿、無(wú)感染，達(dá)到解剖和功能上的修復(fù)；對(duì)瘺較大者，縫合困難和瘺周圍組織薄弱者，可利用周圍的自體組織進(jìn)行充填和加固。

膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹部、經(jīng)腹經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合三種手術(shù)途徑，主要依據(jù)瘺的大小、位置及既往盆腔手術(shù)病史等綜合評(píng)估而定。對(duì)于較小低位瘺管亦可經(jīng)陰道修補(bǔ)，它具有并發(fā)癥少，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快、全身干擾小，即使手術(shù)失敗仍可多次修補(bǔ)等優(yōu)點(diǎn)。本組3例采取經(jīng)腹部途徑，2例經(jīng)陰道途徑。手術(shù)應(yīng)注意：（1）當(dāng)瘺孔靠近輸尿管口時(shí)，應(yīng)插入輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記，以防止損傷輸尿管；（2）必須找到膀胱和陰道的分離平面做潛行分離；（3）徹底修剪被尿液侵蝕的瘢痕結(jié)締組織；（4）陰道壁及膀胱壁均用可吸收縫線分層縫合，瘺孔縫合處與陰道壁之間不就遺留死腔；（5）將膀胱黏膜有4-0可吸收線另層縫合，如覆蓋瘺孔困難，可選擇膀胱壁瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

尿道損傷:爭(zhēng)取行一期尿道修補(bǔ)或吻合術(shù)，本組1例經(jīng)會(huì)陰途徑行單純尿道修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后未發(fā)生尿瘺及狹窄。