【關鍵詞】 婦產科手術；泌尿系損傷；處理

近年來由于基層醫院醫療技術水平的迅速提高，婦產科手術致泌尿系統的副損傷較先明顯減少，但由于手術范圍的擴大及與泌尿系統解剖關系的密切，仍不可完全避免，往往給患者及家屬身心健康造成了極大的傷害，應引起高度重視。

1 臨床資料

2003年3月至2009年3月解放軍第407醫院共收治因婦產科手術并發泌尿系損傷（輸尿管、膀胱、尿道損傷）16例，年齡22～65歲，平均44.5歲，行子宮全切術9例（經腹6例，陰式3例），占56.25%;剖宮產4例，占25%；難產2例，占12.5%；陰道成形術1例，占6.25%。輸尿管損傷10例，膀胱損傷5例，尿道損傷1例（發生于陰道成形術）。術中診斷10例，為直接發現或表現術中有較多“滲出液”；術后發現6例，表現為腹腔大量滲液或陰道漏液。根據情況分別行輸尿管端端吻合術，輸尿管膀胱植入術，膀胱修補術，膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺修補術，尿道修補術。

2 討論

常見損傷原因：（1）輸尿管受盆腔腫瘤的浸潤或擠圧，其位置發生改變，導致局部解剖關系不清；（2）誤將輸尿管當作子宮韌帶或輸卵管加以切斷或結扎；（3）發生大出血等意外時慌亂鉗夾或大塊縫扎止血時易損傷輸尿管；（4）子宮全切術縫合殘端時，如麻醉欠佳、膀胱充盈，縫針易刺破膀胱壁；（5）缺血性損傷：滯產，尤其是第二產程延長，使膀胱、尿道、宮頸等軟組織持久的被壓迫在恥骨與胎頭之間，造成組織缺血、水腫、壞死、脫落形成瘺管；（6）手術性創傷：亦有不少是因醫生不熟悉泌尿系統解剖關系，手術操作粗糙所致。

術中及時發現和修復是處理泌尿系損傷的最好時機，應充分抓住這一良好時機，如術后發現，往往給治療造成一定的困難，且給患者及家屬身心造成很大的影響。因此在手術當中應時刻保持一定的警覺性，注意泌尿系副損傷的可能，有必要尋找并游離輸尿管，看清楚其走行方向，術中加以保護，這都有利于防止泌尿系副損傷。

治療原則是保存腎功能、恢復尿路通暢。術中發現輸尿管、膀胱損傷者，應立即進行修補或吻合，但對于損傷的程度、部位、組織的血供應有良好的判斷，仔細探查，防止多處損傷，并預防術后再次發生尿瘺等并發癥。對術后24～72 h內發現損傷者，亦可行急診手術修補或吻合，如已出現輸尿管瘺或膀胱陰道瘺應在手術后3～6個月，待炎癥消退后再行修補吻合術［1］。

對于術后發生尿瘺患者、結合婦科檢查、超聲及IVU、膀胱鏡及逆行插管造影、膀胱亞甲藍實驗等檢查，診斷較易確定，但還要注意尿瘺的部位，口徑大小，是否存在1處以上的瘺，或同時合并其他泌尿系損傷，這都對制定手術治療方案有一定的幫助。另外，對于有盆腔惡性腫瘤手術的患者，則在其瘺孔處行組織病理檢查，其結果直接影響治療方案的選擇及預后。

輸尿管損傷：多位于其下段輸尿管，本組10例均為下段輸尿管損傷。對于損傷較小，且局部血供良好者可行單純修補，用4-0可吸收線縫合，局部充分引流即可（本組2例）。對于較大而無法修補的損傷，應視距輸尿管開口位置而定：小于3 cm者可直接行輸尿管膀胱植入吻合術（本組5例）；距輸尿管開口3～5 cm處的損傷，可將膀胱充分游離后，行腰肌懸吊術或膀胱角吻合手術（本組1例）；距輸尿管開口6～10 cm的損傷，可行輸尿管膀胱瓣吻合術（本組1例）；對于大于10 cm者可考慮輸尿管造瘺術或回腸代輸尿管手術（本組1例）。

手術應遵循以下原則:（1）游離輸尿管必須保護其血液供應；（2）吻合口應無張力；（3）用可吸收縫線做不漏尿的間斷縫合，不應內翻或外翻縫合；（4）如長度不夠應將同側腎臟略向下游離；（5）應內放置支架管引流，周圍放置帶有側孔的乳膠引流管引流；（6）如發現黏連嚴重時，有時可無須解剖損傷部位及瘺口，將損傷部位曠置。

膀胱損傷：術中及時發現則行單純修補加膀胱內留置尿管，均可治愈，不留任何并發癥，但如術后形成膀胱陰道瘺，絕大多數仍須手術，保守治療基本無效，僅個別較小的經通暢的膀胱引流，有自行閉合的可能。手術時應將瘺管周圍組織應充分游離，創緣瘢痕修剪徹底，保證良好的組織血供，做到無張力、無漏尿、無感染，達到解剖和功能上的修復；對瘺較大者，縫合困難和瘺周圍組織薄弱者，可利用周圍的自體組織進行充填和加固。

膀胱陰道瘺修補術有經陰道、經腹部、經腹經會陰聯合三種手術途徑，主要依據瘺的大小、位置及既往盆腔手術病史等綜合評估而定。對于較小低位瘺管亦可經陰道修補，它具有并發癥少，手術出血少，術后恢復快、全身干擾小，即使手術失敗仍可多次修補等優點。本組3例采取經腹部途徑，2例經陰道途徑。手術應注意：（1）當瘺孔靠近輸尿管口時，應插入輸尿管導管做標記，以防止損傷輸尿管；（2）必須找到膀胱和陰道的分離平面做潛行分離；（3）徹底修剪被尿液侵蝕的瘢痕結締組織；（4）陰道壁及膀胱壁均用可吸收縫線分層縫合，瘺孔縫合處與陰道壁之間不就遺留死腔；（5）將膀胱黏膜有4-0可吸收線另層縫合，如覆蓋瘺孔困難，可選擇膀胱壁瓣轉移覆蓋。

尿道損傷:爭取行一期尿道修補或吻合術，本組1例經會陰途徑行單純尿道修補術，術后未發生尿瘺及狹窄。