結腸疾病在沒有腸道準備的急診期施行I期切除吻合在50年代是絕對禁忌的，只能做分期手術，以策安全。在60年代以后，由于現代外科手術技術的進步，強有力抗生素的應用，腸減壓等高新技術的運用，可以認為右半結腸一期急診切除吻合安全度較大，可以施行。但在左半結腸病變的急癥手術仍是一個有爭論的課題［1.2］。左半結腸急癥手術傳統方案多采用分期手術：包括標準的Ш期和不標準的Ⅱ期手術方案。但這些方案的治療結果并不令人滿意，且有不少弊端。80年代以來由于對結腸吻合口愈合有了進一步的認識，加之外科技術的改進和高效抗生素的應用，越來越多的學者已傾向于在急癥情況下采用I期切除吻合且不行結腸造瘺的手術方案，已獲得令人鼓舞的臨床效果。現就有關研究現狀綜述如下。

1 既往對影響結腸切除吻合愈合因素的認識

長期以來認為結腸I期切除吻合是不安全的，容易發生吻合口瘺，其原因：(1)吻合口處容易裂開產生漏是有解剖學和生理學基礎的，結腸壁薄，血運較差，肌層力量弱，縱肌層縮成三條結腸帶，愈合能力差。(2)糞便，特別左半結腸內糞便稠厚，逆蠕動頻繁有力。空腸內壓增高導致局部缺血，對吻合口也產生很大張力。(3)糞便中的大量細菌易引起吻合口感染。(4)腹膜炎可加重吻合口愈合過程中的炎癥反應，致膠原酶增加使膠原合成受阻。

2 結腸吻合口愈合的近代認識

近年來就腸腔內糞便對結腸吻合口愈合產生的作用進行了深入的研究，提出以下觀點。

2.1腸腔內容物對結腸黏膜上皮具有重要的營養作用，腸黏膜上皮是體內代謝活躍的細胞群，每2～3天黏膜表面就能再增殖一次，黏膜上皮細胞的生長主要(約60%～70%)是依賴腸腔內的營養物質。

2.2腸腔內的正常菌群在為結腸黏膜上皮提供營養物，特別是短鏈脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用。糞便中的食物纖維經厭氧菌發酵后能產生大量SCEA，如乙酸和丁酸等。SCEA對結腸黏膜，尤其是遠端結腸黏膜的愈合有重要生理學意義，它是維持結腸黏膜上皮健康的重要原料，乙酸能增加結腸血流，丁酸能刺激結腸黏膜細胞增生。

2.3腹膜炎常被認為是結腸I期切除吻合的禁忌癥，可是仍有一些研究表明這種觀點是不正確的。早在1973年Irvin等就已發現，腹膜炎與吻合口漏的發生無關系，1988年Rayro等對64只犬的隨機前瞻性研究亦發現腹膜炎組與無腹膜炎組的結腸吻合口漏發生率無明顯差異。近年來已有不少研究證明在腹膜炎存在的情況下，行結腸切除吻合是安全的，吻合口漏發生率并未增加。

但必須強調影響吻合口愈合的因素是多方面的(局部、全身和技術等因素)，但其中最重要的是吻合口兩端應無張力和具有良好的血供，如果忽視這兩個因素，無論術前術中采用什么治療方案，吻合口的愈合都將受到不良影響，增加了漏發生的危險性。

3 臨床應用近況及優點

自80年代中期以來，急診情況下采取I期手術方案治療左半結腸外科疾病日益增多，其應用范圍較廣泛，包括結腸梗阻(癌、扭轉)、憩室穿孔、大出血、炎性腸病并發癥以及缺血性腸病，其中對左半結腸癌腫梗阻和憩室穿孔的應用最為常見。 國內有不少關于梗阻性腸癌I期手術方案是安全的，且比傳統方案更合理。此方案與傳統方案手術死亡率兩者無差別，一般為0—9.6％，吻合口漏發生率為0～7.2％．并不高于傳統方案，此外較傳統方案尚有如下優點：(1)切口感染率為3～8.3％，而常規腸道準備者為5～20％。(2)結腸造瘺是傳統方案的重要措施，但造瘺具有許多弊端，造瘺因使腸內容轉流減少了吻合口的膠原和蛋白合成［3］，不利于吻合口的愈合，同時也可導致轉流性結腸炎。(3)傳統方案由于延遲了對腫瘤的切除，從而增加癌細胞侵入腸系膜血流的機會，故可導致長期存活率下降。據資料報道，I期切除與Ⅱ期切除者五年存活率分別為31.8～50％與7.1～2l％，二者有顯著差異(P<0.001)。(4)明顯減少住院時間。

4 間隔I期手術方案的種類及優缺點

I期手術方案的種類較多，目前常用的有以下幾種。

4.1術中行腸道準備的I期結腸段切除吻合 其主要措施是在結腸切除前行結腸腔內灌洗術，早在1968年Muir等就曾采用。其方法是經梗阻近端結腸造口插入一大口徑的玻璃導管，行腸腔內沖洗，但此法對固體狀態大便的清除不太理想，且灌洗液不易通過結腸脾曲，對此問題Koruth和Mut-ray在此基礎上進行改良，但改良后的方法其缺點是使手術時間延長，對危重患者不利，也有人認為此法無益處。

4.2術中不行腸道準備的I期結腸段切除吻合 此法是術中不行結腸灌洗，僅行結腸減壓術，以免吻合時糞便溢出。常用有兩種方案：一種是在結腸段切除后，將切斷的結腸近端提出腹腔，用手工方法或吸引將腔內過多的糞便清除，然后將吻合腸端準備后進行吻合。另一種是Mealy采用較上法更為簡單的方案，即術中不切開腸腔而直接用手工方法將糞便推擠至直腸后進行結腸段切除吻合。上述方案較公式化灌洗方案簡便易行，可縮短手術時間，對老年或危重患者更為有利。

4.3腸腔內放置分流管的I期結腸段切除吻合 此法是于術中將一根與腸腔粗細相宜的silaStic管或軟橡皮管穿過吻合口放置并固定于腸腔內，此技術可暫時將腸內容物與吻合口隔離開而又不影響糞便通過；但腸腔內容物與吻合口乃至一段結腸隔離開，是否將減少結腸黏膜的營養供應和對吻合口造成刺激而影響吻合口愈合尚需進一步研究。

4.4結腸次全切除、回腸與乙狀結腸或直腸吻合，此方案是近年來較為流行的一種技術，其理論基礎是小腸血供豐富，較結腸有更多的交通血管和交通循環，膠原含量也較結腸多，并且不會有糞便存在于吻合口近端，故其吻合口愈合較結腸與結腸吻合口更為有利，此類手術吻合口漏發生率較結腸～結腸吻合者為低。但其缺點是手術時間較長，對患者打擊大，故對危重或60歲以上患者不宜采用。此外術后可發生腹瀉，甚至是頑固性腹瀉。近年臨床結果表明，絕大多數患者的腹瀉均不需要藥物控制，且一般經數天或數周(一般2～3周，也有報3～6個月)，大便次數即降至每日1～2次。Brief等認為如果能保留足量長度的末段回腸，膽鹽的重吸收則可保持正常，腹瀉次數可望減少甚至避免。

總之，左半結腸I期切除等有關問題目前尚有若干分歧與爭論，有待進一步研究和探討。

參 考 文 獻

[1]Cumming JA，McCarm BG，Ralphs DN．Br J Surg，1988，75(4)：341.

[2]Molenaar CB，Bijnen AB，de Ruiter P，et a1．Surg Endosc，1998．12 (1)：42—5.

[3]Pichlmary R，Raab R，Hame"lmamm H，et a1．Langenbecks Arch(3hir．1992，377(4)：253—6.