【摘要】 膽道疾病在臨床上以膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病最為常見。急性梗阻性化膿性膽管炎(急性重癥膽管炎)最為嚴重，而且死亡率較高。膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導致膽道梗阻而誘發感染。膽疲乏蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石癥的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染三者之間相互聯系，相互影響，互為因果。

【關鍵詞】 膽道疾病 外科手術 護理

[護理評估]

1.健康史和病史評估對于膽道疾病患者，術前需詳細了解其既往生活史和健康史。一般中年女性，特別是肥胖及多次妊娠者，膽道疾病的發病率較高；絕大多數病人發病前有厭油膩、脂肪餐或腸道蛔蟲感染史；膽石癥及重癥膽管炎病人可能有多次發作史或手術史。術前應仔細詢問是否為急性起病，疼痛部位、程度和性質如何，有無寒戰高熱、惡心嘔吐等伴隨癥狀，既往有無類似發作史和誘發因素。

2.體格檢查對于重癥膽道疾病患者，在進行體格檢查時需特別注意神志、脈搏、血壓的變化以及腹痛、寒戰高熱、黃疸的發展趨勢，以了解有無急性重癥膽管炎的發生，特別是對于已出現典型的Charcot三聯癥的患者。另外，尚需注意有無水、電解質紊亂及酸堿平衡失調的表現，腹部疼痛部位有無壓痛、肌緊張、反跳痛，并注意膽囊的大小。

3.病情評估當患者僅有膽汁滯留或運行困難時，常出現胃腸消化吸收功能降低，病人多表現為惡心、嘔吐、食欲下降、厭食油膩等。當膽囊管或膽管受阻導致膽道平滑肌痙攣時，病人多表現為膽絞痛。繼發膽道感染引起急性膽管炎時呈現Charcot三聯癥。如果膽道梗阻不能及時解除，膽道內壓將持續上升，膿性膽汁逆流，病人不但出現腹痛、寒戰高熱及黃疸，而且伴有精神神經癥狀和中毒性休克的表現。蛔蟲進入膽道后，腹痛劇烈，但腹部體征輕微，即癥狀與體征“不相符合”是其表現特點。

膽道疾病累及肝臟，使肝功能損害、蛋白質代謝異常，脂溶性維生素(維生素K)吸收障礙等。病人常表現為全身營養不良、低蛋白血癥、抵抗力降低以及廣泛性出血傾向等。可能使病人難以耐受一般手術治療。

如果膽道感染不能及時控制，將導致全身化膿性感染，病人易發生水、電解質及酸堿平衡失調，甚至心、肺、腎等重要器官功能障礙或MOSF。膽道梗阻及感染也常引起急性胰腺炎。

[護理診斷]

1.焦慮／恐懼與膽道疾病反復發作、復雜的檢查和擔心治療效果有關。

2.疼痛與膽道急性炎癥狀和梗阻有關。

3.營養失調(低于機體需要量)與食欲減退、高熱、嘔吐和感染中毒有關。

4.有組織灌注量改變的可能與并發急性重癥膽管炎發生休克有關。

5.體液不足與攝入不足或喪失過多(發熱和嘔吐)有關。

6.體溫過高與膽道感染有關。

7.有皮膚受損的危險與血中膽汁酸和膽鹽增加，并沉積與皮膚上，刺激皮膚神經末梢導致瘙癢有關。

8.預感性悲哀與以下因素有關：①疾病遷延不愈；②可能再次手術；③自理能力下降。

[預期目標]

1.病人能正確認識疾病，積極配合醫護工作。

2.疼痛減輕，舒適感改善。

3.體液和營養得到及時補充，手術耐受力增強。

4.體溫維持正常。

5.術前有關的并發癥能被及時發現和處理。

6.病人能理解“瘙癢”為疾病所致，并能采取應對瘙癢的方法，皮膚完整無損。

7.病人接受再次手術治療的現實，恢復對治療的信心，積極配合醫護工作。

[常規護理措施]

1.心理護理膽道疾病的檢查方法復雜，治療后也易復發，要鼓勵病人說出自己的想法和看法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心；向病人講解醫院的環境及病房的管理制度，及時與家屬和工作單位溝通，使病人能愉快地接受治療；對危重病人及不合作者，要專人護理，關心體貼。工作應一絲不茍，操作規范熟練，使病人建立信任感；對需要手術的病人，要耐心要解釋手術的意義、手術的過程、麻醉選擇、安全措施及手術醫師的技術水平，給病人以安全感，使其能放心地接受并配合醫師完成手術。

2.病情觀察要點

(1)生命體征及神志變化：膽道感染時，體溫升高(38℃-40℃)，呼吸、脈搏增快。此時應每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發生。 (2)腹部癥狀和體征的變化：觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續的時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發生。

(3)及時了解實驗室檢查結果。

(4)準確記錄24小時的出入液量。

3.飲食護理膽道外科病人對脂肪的消化吸收能力降低，而且常有肝功能損害，故應食用低脂、高糖、高維生素易消化飲食，肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。

4.對于病情較重的急性腹痛，或有惡心嘔吐需暫禁飲食者，應根據需要進行靜脈補液，防治水、電解質及酸堿平衡紊亂。

5.體位注意臥床休息，根據病情選擇舒適的體位。有腹膜炎者宜取半臥位。

6.積極保肝，提高手術耐受力具體措施參考門靜脈高壓癥的術前護理。

7.預防和控制感染所有的醫護處理均應嚴格遵守無菌操作，密切觀察感染征象的進展情況，必要時按醫囑使用抗生素。

8.對癥護理

(1)黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。

(2)高熱時采取物理降溫。

(3)膽絞痛發作者，按醫囑給予解痙、鎮靜和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。

(4)有腹膜炎者，執行腹膜炎有關的術前護理措施。

(5)重癥膽管炎者應加強抗休克的有關護理。

[術前特殊檢查患者的護理]

1.靜脈膽道造影檢查前應做碘過敏試驗；前一天午餐服高脂肪飲食(膽囊切除進普食)；前一日晚服用瀉藥(番瀉葉6-9克泡水喝或5006Mg SO420ml)；檢查當日晨禁食并排空大便。值得注意的是，膽影葡胺的副反應較多，要準備搶救用藥，必要時可使用免試藥品如依索顯，造影過程中和造影后應嚴密觀察病人的反應。造影前需準備的藥物包括：50%膽影葡胺20ml，50%葡萄糖200ml，腎上腺素2ml。

2.經皮肝穿膽道造影或引流(PTC或PTCD)

(1)檢查前護理要點：①了解凝血功能，補充維生素K，預防性使用抗生素；②做碘過敏試驗和普魯卡因皮試；③準備好穿刺物品，如穿刺針、局麻藥、消毒用品等；④術前30分鐘肌注鹽酸哌替啶50mg，并禁食。

(2)檢查后護理要點：①平臥6小時，測血壓、脈搏，每小時1次，共6次，病情平穩為止；②術后三天應用抗生素，以預防感染；③臥床休息、使用止血藥物，如維生素K等；④有PTCD引流者，接床邊無菌瓶，妥善固定引流管并定時沖洗，以防導管堵塞，注意觀察引流液的量和性質；⑤觀察腹部情況、生命體征；注意有無出血、膽汁性腹膜炎和氣胸等并發癥的發生。

3.內窺鏡造影造影前飲食按腹部手術準備，并應用鎮靜鎮安痛藥；造影后一般2小時后可進食。檢查過程中若發現問題應留觀并做相應處理，如注意有無急性胰腺炎、胃腸出血、穿孔等并發癥。

參 考 文 獻

[1]吳階平，主編.黃家駟外科學［M］.第五版.北京:人民衛生出版社，1992.1375.

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[3]嵇陽春，周予民.老年人膽道疾病的外科處理[A];第七次全國西醫結合">中西醫結合虛證與老年病學術會議論文摘要集[C];2003年.