【關(guān)鍵詞】 心臟手術(shù)

心臟手術(shù)術(shù)后早期呼吸循環(huán)尚不穩(wěn)定，需用機(jī)械通氣輔助以減輕呼吸做功，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善術(shù)后循環(huán)功能，順利渡過(guò)呼吸關(guān)，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理尤為重要。我院于2000年5月至2006年12月，行心臟手術(shù)共73例，術(shù)后均給予呼吸機(jī)輔助通氣。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料 本組病人73例，其中男性42例，女性31例。年齡3～64歲，平均年齡28.4歲。均在全麻體外循環(huán)或非體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。其中單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)28例，單純房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)伴肺動(dòng)脈重度高壓1例、單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)6例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)伴房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)1例，部分型肺靜脈畸形引流矯治術(shù)1例、雙瓣置換術(shù)3例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例、部分型心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)2例，主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)1例、心包剝脫術(shù)1例，心臟破裂修補(bǔ)術(shù)2例，術(shù)后均給予呼吸機(jī)輔助通氣，機(jī)械通氣時(shí)間2～72小時(shí)。經(jīng)過(guò)我們精心的治療和護(hù)理，73例患者均痊愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 （1）術(shù)前向患者詳細(xì)講述使用呼吸機(jī)的必要性以及可能出現(xiàn)的不適，讓患者作好充分的心理準(zhǔn)備。（2）術(shù)后患者入ICU，由于機(jī)械通氣的患者常常對(duì)環(huán)境陌生，且氣管插管給患者帶來(lái)極大的不適和痛苦，容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。人機(jī)對(duì)抗是指患者的自主呼吸與呼吸機(jī)控制的呼吸不同步，常表現(xiàn)為躁動(dòng)、憋氣，甚至出現(xiàn)吐管現(xiàn)象，從而不能有效地達(dá)到治療的目的［1］。因此我們主動(dòng)與病人溝通，如告訴患者此時(shí)手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，并說(shuō)明儀器是為了監(jiān)測(cè)病情而使用，并不意味著病危。多給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于患者氣管插管，出現(xiàn)語(yǔ)言溝通障礙，我們常采用觸摸、打手勢(shì)、紙筆、寫(xiě)字板等非語(yǔ)言方式與患者溝通，以緩解焦慮和恐懼，改善通氣效果。護(hù)士要用心去領(lǐng)悟，讀懂每個(gè)機(jī)械通氣患者所特有的表達(dá)方式所具有的涵義，留意患者的表情、每一個(gè)肢體動(dòng)作，及時(shí)準(zhǔn)確地提供幫助。家庭作為ICU機(jī)械通氣患者主要的支持系統(tǒng)，對(duì)其心理及身體的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用［2］。因此，我們規(guī)定每天下午4～5點(diǎn)的探視時(shí)間里，我們指導(dǎo)家屬換鞋、洗手、穿隔離衣入室探視，鼓勵(lì)家屬與患者溝通，給予患者支持與力量。從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2 氣管插管的正確位置 患者術(shù)后入ICU，護(hù)士要檢查氣管插管的位置是否正確。測(cè)量氣管插管距門(mén)齒或鼻尖的距離，記錄好并交班，用膠布寸帶妥善固定。常規(guī)通知放射科拍床旁胸片，確切了解插管的位置（正確的氣管插管位置：插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平）。小兒要用束帶約束四肢，防止躁動(dòng)拔除氣管插管。為患者擺好體位后連接呼吸機(jī)，即刻聽(tīng)診雙肺呼吸音。為了避免呼吸機(jī)的牽拉，造成氣管插管脫出、扭曲或打折，給病人變換體位或搬動(dòng)時(shí)應(yīng)先脫開(kāi)呼吸機(jī)［3］。本組一例患兒手術(shù)后入ICU，護(hù)士聽(tīng)診左肺呼吸音弱，呼吸機(jī)輔助通氣吸入氧濃度80%，血氧飽和度為94%。即拍床旁胸片示左肺不張，氣管插管滑入右肺。即刻將氣管插管向外退出1厘米，給予人工膨肺、拍背、吸痰后血氧飽和度為100%。術(shù)后第一日復(fù)查胸片示左肺膨脹良好。

2.3 生命體征的監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、心律、血壓、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化及尿量。特別注意呼吸頻率、呼吸幅度、胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性、皮膚黏膜有無(wú)發(fā)紺現(xiàn)象。

2.4 保持呼吸道通暢 體外循環(huán)時(shí)，肺在無(wú)灌注下肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡萎陷，使通氣和灌注比例失調(diào)，肺的順應(yīng)性降低，增加了氣道阻力和肺內(nèi)分流。麻醉藥使纖毛上皮細(xì)胞活動(dòng)和氣管黏膜功能受到抑制。手術(shù)對(duì)肺臟的牽拉擠壓，左心引流不暢導(dǎo)致肺出血。加上原有心、肺疾病的影響，種種原因使得痰液分泌增加。因此，在心臟外科手術(shù)中，術(shù)后呼吸管理占有重要的位置，從某種意義上說(shuō)，呼吸管理的好壞是手術(shù)成功的一半希望。保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維持正常的氣體交換，保證組織供氧維護(hù)心功能的重要措施。吸痰操作是最基本的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，如吸痰不及時(shí)或吸痰操作不當(dāng)會(huì)造成許多并發(fā)癥。首先護(hù)士應(yīng)按時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，吸痰前應(yīng)向患者做好解釋工作，取得病人的配合。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，吸痰前中后期都要用簡(jiǎn)易呼吸囊膨肺給氧，吸痰前期膨肺可增加氧的儲(chǔ)備，吸痰中后期可改善缺氧，促使肺泡膨脹。吸痰時(shí)要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度<95%，心率增加，心律不齊，應(yīng)立即停止吸痰。并接通呼吸機(jī)給予高濃度氧氣，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，待癥狀緩解后調(diào)節(jié)吸氧濃度。吸痰后應(yīng)清潔口鼻腔分泌物，防止分泌物積存繼發(fā)感染。進(jìn)行肺部聽(tīng)診，評(píng)價(jià)效果。

2.5 氣道濕化和溫化 呼吸機(jī)治療建立人工氣道后，氣流繞過(guò)大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管。再加上機(jī)械通氣往往增加通氣量，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然會(huì)造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或失水、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30℃，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以呼吸機(jī)治療時(shí)對(duì)吸入氣體進(jìn)行人工濕化、溫化是非常必要的［4］。吸入氣體以32～35℃為宜。對(duì)于痰液粘稠者可持續(xù)濕化。呼吸道濕化液有三種：（1）生理鹽水：用于痰液較稀薄的患者；（2）1.25%碳酸氫鈉：呼吸道沖洗，局部形成堿性環(huán)境，使痰痂軟化，粘痰變稀薄，有利于痰液咳出；（3）蒸餾水：屬于低滲液體，對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng)，但對(duì)呼吸道黏膜的刺激性大，用于痰液粘稠且多的患者。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用口靈棉球檫洗口腔2次，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.7 機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸機(jī)治療效果的重要指標(biāo)之一。通過(guò)血?dú)夥治隹梢耘袛嘌旱难鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)的合理調(diào)節(jié)［5］。（1）術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣30分鐘后采動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治觯粤私鈾C(jī)械通氣的結(jié)果，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如通氣方式、通氣量、呼氣末正壓等。同時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體酸堿平衡。待呼吸機(jī)調(diào)整合理后方可延長(zhǎng)血?dú)夥治鲩g隔，一般每日查血?dú)夥治?～2次。（2）經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)測(cè)定搏動(dòng)的血管內(nèi)血紅蛋白飽和度。

2.8 拔管前后的護(hù)理 拔管前充分吸凈氣管內(nèi)及咽喉的分泌物，解開(kāi)寸帶及膠布，將氣囊放氣，拔管后將頭偏向一側(cè)，再次吸凈口腔分泌物，做好口腔護(hù)理，半小時(shí)后及時(shí)復(fù)查血?dú)狻Ｗ⒁庥^察有無(wú)呼吸窘迫和上呼吸道堵塞發(fā)生，有無(wú)聲音嘶啞。囑患者4小時(shí)內(nèi)禁食水。并準(zhǔn)備好急救物品。定時(shí)給予霧化吸入，加強(qiáng)患者胸部體療。 心外科手術(shù)后早期非常重要的一項(xiàng)治療就是機(jī)械通氣。我們只有做到全面地、實(shí)事求是地觀察病人病情變化，精心地做好心理護(hù)理及呼吸道管理，才能保證患者順利恢復(fù)。