作者：甘崇志，劉勝中，叢偉，賈克剛

【摘要】 目的：總結胸腺瘤的外科手術治療效果及預后。方法：回顧性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手術治療的146例胸腺瘤患者的臨床資料。結果：全組手術切除率為97.3%(142/146)，圍術期死亡率4.1%(6/146)。隨訪135例，其中單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.0%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差異有統計學意義(P<0.01)。結論：治療胸腺瘤以外科手術為主，Masaoka分期有助于手術指征的選擇，并能有效的判斷手術療效及預后。

【關鍵詞】 胸腺瘤;外科手術;療效;預后

[ABSTRACT] Objective: To summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. Methods: Retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from Junuary 1993 to December 2003. Results: Resection rate was 97.3 % (142/146)， perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up， including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. The 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68)， 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively， while 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67)， 92.7% (51/55)， 85.7% (36/42) respectively， with insignificant difference between them (P<0.05). According to Masaoka pathological stage， the 5year survival rate of stage Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ， Ⅳ was 96.8% (30/31)， 88.9% (32/36)， 55.0% (11/20)， 0% (0/3) respectively. The 5year survival rates of stageⅠandⅡwere significantly higher than stage Ⅲ and Ⅳ (92.5% vs 47.8%， P<0.05). Conclusion: Surgery is main therapy for thymoma. Masaoka pathological stage contributes to the choice of surgical indications， judgment of efficacy and prognosis.

[KEY WORDS] Thymoma; Surgery; Efficacy; Prognosis

胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞，是前縱隔最常見的腫瘤之一，常合并重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥、單純紅細胞再生障礙性貧血等自身免疫性疾病。在病理組織學上，胸腺瘤細胞幾乎沒有細胞異形變，但卻可能有局部外侵、復發和遠處轉移等惡性生物學行為。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手術治療146例胸腺瘤患者，臨床療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年齡3～72歲，平均年齡45.6歲;單純胸腺瘤75例，合并重癥肌無力68例，合并單純紅細胞再生障礙性貧血1例，合并甲狀腺功能亢進癥1例。術前均行胸部X線和CT檢查，主要表現為前縱隔軟組織密度增高的塊狀影。按Masaoka病理分期[1]：Ⅰ期43例，Ⅱ期68例，Ⅲ期32例，Ⅳ期3例。病理組織學分類：上皮細胞型45例，淋巴細胞型31例，梭形細胞型5例，混合型65例。

1.2 手術方法

本組均在全麻氣管插管下手術。110例行胸腺瘤完全切除術，32例行腫瘤大部切除術，4例因胸腺瘤侵及心臟大血管、氣管隆突等重要器官而行探查活檢術。10例因胸腺瘤外侵同時行肺組織楔形切除或肺葉切除，7例因伴有上腔靜脈阻塞綜合征同期行上腔靜脈切除人工血管置換術。Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者術后均給予放療。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件包進行數據分析，生存率的比較采用logrank檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

全組患者手術切除率為97.3%(142/146)。圍術期死亡6例(4.1%)，其中因術中大血管損傷致大出血死亡2例，死于重癥肌無力危象2例，死于術后嚴重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全組隨訪135例，失訪5例，隨訪時間1～9年，平均56.5個月，隨訪率達96.4%。隨訪單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);隨訪胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.5%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

胸腺瘤患者大約50%無臨床癥狀，而通常于胸部X線檢查時偶然發現。而有癥狀的病例其臨床癥狀主要可分為兩個方面：一是由于胸腺瘤對周圍器官的壓迫而引起咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、發熱等非特異性癥狀，另一方面是產生于與胸腺瘤有關的自身免疫性或內分泌性癥狀。對疑似胸腺瘤的患者，X線檢查和CT檢查能準確的顯示腫瘤的部位、大小以及偏向那一側胸腔、局部轉移浸潤情況等。

目前治療胸腺瘤采取以外科手術為主，手術原則是盡量切除腫瘤和胸腺，并常規清掃前縱隔脂肪，以免異位的微小胸腺瘤和異位的脂肪組織殘留，防止復發。Detterbeck等[2]研究發現81%的患者為局部復發，9%的患者為遠處轉移，10%為二者兼有。胸腺瘤的外科手術切除率很高，約為90%。通常情況下胸腺瘤越大切除率越低，但這并不是唯一的指標。除了腫瘤的大小以外，胸腺瘤對周圍器官組織的浸潤程度，特別是侵犯周圍血管、氣管、肺等可極大地影響手術切除率，增加手術難度。本組有7例患者同期行上腔靜脈置換術，10例同期行肺組織楔形切除或肺葉切除術。雖然擴大了手術切除范圍，但術中患者平穩，術后患者恢復良好，病情緩解。有學者認為[3]，即使是姑息性手術，術后輔以放療，其療效也優于單純活檢。本研究資料中有2例巨大胸腺瘤伴大動脈血管受累的患者，術中發生大出血導致死亡，其教訓深刻。

胸腺瘤作為一種具有良性細胞學特征惡性生物學行為的腫瘤，其預后優于一般的惡性腫瘤。文獻報道的胸腺瘤患者術后長期生存率差異較大。學者們認識比較統一的是Masaoka分期是決定腫瘤復發及患者生存期的最重要獨立因素。Kondo等[4]報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分別為100%、98%、89%、71%。國內張曉峰等[5]報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為96.8%、88.9%、55.0%、0，Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期5年生存率比較差異有統計學意義(P<0.01)，表明Masaoka分期有助于手術指征的選擇和術后療效的判斷。

Moran等[6]回顧性分析了630例胸腺瘤患者的臨床資料，發現侵襲性胸腺瘤可見于各種組織類型。胸腺瘤合并重癥肌無力對患者預后的影響各家文獻報道結果不一。Roy等[7]認為胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影響預后，而Bril等[8]認為自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期發現，治療效果較好。我們在研究中發現，一方面重癥肌無力可促使患者早期就診，從而在Masaoka分期中以Ⅰ、Ⅱ期病例居多。另一方面重癥肌無力導致的病理、生理改變增加了圍手術期處理難度和并發癥的發生。再加上手術對肌無力改善程度的影響不一，多種因素交互影響。本研究中單純胸腺瘤組與胸腺瘤合并重癥肌無力組1、3、5年生存率差異無統計學意義。作者認為目前還應進行更多的研究才能確定重癥肌無力對胸腺瘤患者預后的影響程度。