作者：牟江洪，肖華亮，吳曉華，李增鵬

【關鍵詞】 病理學；實習教學；唯物辯證法

學員在外科手術病理學實習期間學習興趣濃厚、積極性高，但是很多學員由于沒有掌握較好的學習方法而顯得很茫然。唯物辯證法不僅完整地揭示了客觀世界普遍聯系和運動、發展、變化的本質規律， 而且為人們提供了科學的認識論和方法論[1]。筆者在多年的教學中體會到將唯物辯證法融入外科病理實習教學中，用聯系的、發展的、全面的觀點觀察分析問題，會取得事半功倍的教學效果。

1 事物是普遍聯系的

唯物辯證法認為，世界上的一切事物都處在普遍聯系之中，我們要堅持用聯系的觀點看問題，對事物的聯系進行具體分析，反對形而上學孤立、片面地看問題。病理醫生是以病變的鏡下形態為主要依據進行病理診斷，疾病除了形態學改變，還有臨床表現、影像學等多方面改變，這些變化不是孤立的，彼此之間存在著密切聯系。尤其是骨、關節疾病，必須要臨床、病理、影像“三結合”，要教導學員不僅仔細觀察病變的鏡下形態改變，也要重視了解病人的臨床情況、詳細病史及影像資料，才能做出符合臨床、影像改變的正確病理診斷。

2 事物是變化發展的

病理學隨著科學技術的日新月異而不斷發展進步，由最初的光鏡到電鏡，再到免疫組織化學，一直到現在的細胞遺傳學和分子遺傳學，每一次科學技術的進步都為病理診斷帶來了新的工具，病理診斷標準也隨之不斷發展變化。在軟組織腫瘤中，這種發展變化尤其明顯，比如以前認為惡性纖維組織細胞瘤是纖維組織細胞發生的腫瘤，現在知道它是一種分化未定的多形性未分化肉瘤；再比如，以前認為是滑膜起源的滑膜肉瘤現在也歸入分化不確定的腫瘤；腫瘤的良惡性認識也發生了變化，不僅有良性、惡性腫瘤，還有“局部侵襲型”和“偶見轉移型”的中間型腫瘤。我們不僅要求學員學好書本知識，還要追蹤知識的發展變化，時刻更新自己的知識。臨床病理診斷中，經常會遇到用現有手段難以明確的疑難病例，這時不能逞強、勉強下診斷，隨訪是最好的處理原則，直到疾病自身的發展變化將病變性質顯現出來，才能做出正確的診斷，這既是尊重科學發展，也是對病人負責。

3 整體和部分關系

一切事物都是由各個局部構成的有機聯系的整體，局部離不開整體，整體也離不開局部，全局高于局部。長期炎癥時，會刺激局部上皮反應性增生，有時增生會非常活躍并且伴有明顯的異型性。此時，必須把局部不典型增生置于整體炎癥背景中綜合考慮，否則單看少數細胞的異型性，很容易診斷為癌。再比如，病理標本取材總是多部位取有代表性的病變，但即便如此也存在局部與整體的抽樣誤差，而且臨床活檢標本更少，代表性更差，因此病理診斷具有自身的局限性，有時不能體現整個病變情況，甚至可能與整個病變的實際情況相反，造成有些缺乏經驗的醫生做出錯誤的病理診斷。因此，我們必須讓學員懂得疾病的改變也是由各個局部變化構成的，不僅要仔細觀察局部變化，更要著眼于全局，善于把握整體改變。

4 主次矛盾關系

我們看問題辦事情要善于抓住重點，集中力量解決主要矛盾，反對把矛盾雙方同等看待，不分主次“眉毛胡子一把抓”，甚至顛倒主次，混淆事物性質的錯誤傾向。比如，在胃鏡活檢標本中，我們經常會在壞死組織中發現一些散在的異型細胞，細胞大、核漿比例增大、核深染、核型不規則，也可能會在炎癥背景中看見一些形態不規則、破碎、細胞異型的腺體，很容易診斷為癌。此時，我們應該想到在嚴重胃炎、胃潰瘍時，腺體會出現非典型增生，但是炎癥是主要的病理改變，一旦炎癥消退，這些非典型增生就會隨之消失，它們是炎癥刺激的反應性增生，而非癌。學員不僅要會觀察單個細胞、腺體的改變，更要懂得這種主要矛盾和次要矛盾的辯證關系，才能把握病變主要變化，從而做出正確的病理診斷。

5 量變和質變的辯證關系

事物的變化發展都是首先從量變開始，量變達到一定程度時必然會引起質變。比如宮頸癌的發生發展就經歷了一個從量變到質變的過程，炎癥刺激上皮產生增生，進而發生非典型增生，即宮頸上皮內瘤變（CIN），其經歷CINⅠCINⅡCINⅢ的量變累積過程最終發生質變發展成癌。同樣，病理學習也有一個從量變到質變的過程，我們要教導學員千萬不能急于求成、急燥冒進，必須注重量的積累，只有通過大量的病理閱片，不斷積累診斷經驗，才能逐漸成長為一名優秀的病理醫生。

病理診斷意識的培養是鞏固病理基本知識，促進書本知識向臨床的有效轉化，使教學有的放矢[2]。唯物辯證法的認識論和方法論不僅廣泛適用于我們的教學，而且指導我們生活中的方方面面；不僅教給學員正確學習病理診斷的方法，更教會學員如何做人、如何做一個優秀的病理醫生。