【摘要】 本文通過對56例多節段腰椎管狹窄癥患者的回顧性研究，探討多節段腰椎管狹窄的發病特征、手術治療方法及術后療效評價。［方法］1998～2002年，56例多節段腰椎管狹窄病人，術前常規行臨床神經功能檢查，影像學檢查包括標準的腰椎正側位、左右斜位及前屈、后伸動力位X線片、腰椎CT及MRI檢查。手術前后應用Beaujon功能評分法，Oswestry disability index(ODI)及visual analog scale (VAS)進行主客觀評估。手術方法采用受累節段廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統固定，后外側植骨融合術式。［結果］經過平均2.2年的隨訪， 病人在臨床上Beaujon 評分有提高 (P<0.05)，ODI 和VAS評分有顯著性差異。［結論］廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統固定，后外側植骨融合術是治療多節段腰椎管狹窄的有效手段，只要準確地選取減壓脊柱節段，該術式可以得到良好和持久的臨床結果。

【關鍵詞】 多節段 腰椎管狹窄癥 外科治療

Abstract: ［Objective］To evaluate the clinical and radiological findings in 56 patients with multilevel lumbar spinal stenosis in pre- and post- surgical treatment. ［Method］From 1998 and 2002， 56 patients suffering from multilevel lumbar spinal stenosis were included in a retrospective clinical study. Plain radiographs， MRI and/or CT myelograms were obtained preoperatively. The patients were assessed clinically with Oswestry disability index (ODI)，visual analog scale (VAS) and the Beaujon functional score. Surgical procedure included wide posterior decompression and fusion using a transpedicular instrumentation system and bone grafts. ［Result］After a mean follow-up of 2.2 (2～2.6) years， the patients’ clinical improvement by ODI，VAS was statistically significant and the Beaujon score was significantly improved (P<0.05). ［Conclusion］This technique gives good and long lasting clinical effectiveness when the candidate patients are carefully selected and the spinal levels to be decompressed are accurately determined.

Key words：multilevel; lumbar spinal stenosis; surgical treatment; functional evaluation

本院自1998～2002年共治療多節段退變性椎管狹窄（2個以上脊柱節段）患者56例，均采用受累節段的廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統固定，后外側植骨融合術治療。手術前后應用Beaujon功能評分法，Oswestry disability index (ODI)及Visual analog scale (VAS)進行主客觀評估。現將功能評價結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例患者，男22例，女34例；平均62歲（42～78歲）， 均患有多節段腰椎管狹窄癥。治療方法為受累節段的廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統固定，后外側植骨融合術。其中腰椎間盤突出合并多節段椎管狹窄17例 ，骨質增生性多節段椎管狹窄16例，多節段失穩性椎管狹窄12例，脊柱側凸合并多節段椎管狹窄9例，多節段發育性椎管狹窄2例。

1.2 主要臨床癥狀、體征

患者均有不同程度的下腰痛，雙下肢酸脹、麻木及疼痛感。病史持續時間從3個月到5年不等，平均病史21個月。疼痛導致無法站立及不能行走者24例，其余32例患者疼痛程度均尚能忍受，可短時間站立或行走。左下肢疼痛14例，右下肢疼痛18例，雙下肢疼痛24例。本組患者均有典型的神經性間歇性跛行，行走距離為100～800 m。小便困難6例。直腿抬高試驗及加強試驗陽性21例，8例患者足下垂，母趾背伸肌力為0級，其余患者母趾背伸肌力均在I～IV級之間。小腿及足背皮膚痛覺減弱47例，下肢及臀部肌肉萎縮18例，鞍區感覺障礙16例，所有病例均有不同程度的膝反射及（或）跟腱反射減弱。合并癥包括糖尿病15例，心血管疾病（冠心病、心肌缺血）12例，腦血管性疾病（腦部腔隙梗塞，腦萎縮）6例，呼吸系統疾病（哮喘、肺心病、矽肺）8例。

1.3 影像學檢查

1.3.1 腰椎X線片檢查

患者術前均常規行腰椎正、側位，左、右斜位及前屈、后伸動力位X線片檢查。所有患者均可見中至重度的腰椎退行性變，椎體骨質增生，骨贅形成，小關節肥大、內聚，嚴重者可見椎間隙變窄，骨橋形成，椎體終板硬化。9例合并腰椎退行性側凸。患者均有不同程度的骨質疏松。12例患者前屈、后伸動力位X線片可見腰椎退變性失穩（在前屈、后伸動力位X線片上水平移位≥ 4 mm 或成角移位≥ 10°） ［1］。

1.3.2 CT檢查

患者均行L1～S1水平CT掃描，其中L1、2、L2、3、L3、4、L4、5、L5S1 6例，L2、3、L3、4、L4、5、L5S1 12例，L2、3、L3、4、 L4、5 16例，L3、4、L4、5、L5S1 22例。所累及的病變范圍均顯示多節段腰椎退行性椎管狹窄，同時伴有不同程度的單側或雙側的側隱窩狹窄，椎間盤廣泛退變，神經根被擠壓、湮沒，椎管及硬膜囊形狀呈三葉草狀或“T”型，椎板增厚，小關節肥大內聚，上下小關節間隙變窄，黃韌帶肥厚、甚至在與側隱窩附著部出現鈣化或骨化。

1.3.3 MRI檢查

患者均行腰椎水平MRI掃描。受累節段矢狀位顯示硬膜囊呈蜂腰狀或串珠樣受壓，軸位像顯示硬膜囊形狀呈三葉草狀或“T”型，黃韌帶肥厚，神經根管狹窄，神經根因受壓而明顯變細，甚至被湮沒。

1.4 療效評定方法

術前及術后對每個病人應用Oswestry disability index(ODI)和Visual analog scale (0～10) (VAS)［2］進行評價。同時應用Beaujon功能評分表進行功能評價，該評價表特別適合于脊柱疾患的功能評價(表1)。 表1 Beaujon功能評分項目分

1.5 外科術式

術前根據臨床癥狀、體征、平片、CT及MRI確定減壓節段及植骨融合范圍。手術方法采用受累節段廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統內固定，后外側植骨融合術式。患者全麻后俯臥位，腰背部后正中縱切口，暴露椎板，充分顯露需融合節段的棘突、椎板、雙側小關節、橫突根部，椎板切除作廣泛的減壓，小關節內側1/3切除，同時行側隱窩潛行減壓，神經根管擴大，以松解神經根，松解的神經根以可以活動1～1.5 cm為準。術前考慮有突出間盤組織的患者，要行間盤切除，相應融合節段椎弓根螺釘系統固定。在暴露的關節突關節上和減壓椎體的橫突間放置自體骨融合。術中常規使用抗生素及甲強龍以預防感染和降低馬尾神經的應激反應。手術完畢前，傷口內放置引流管，術后24～48 h拔除。術后應用抗生素3～5 d，術后3 d直腿抬高、足背伸及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，4～6周腰圍保護下下地活動，2～3個月恢復日常活動。平均手術時間是4.2(3.0～ 6.2) h。術中出血量400～800 ml，平均550 ml。（圖1～4）

1.6 隨訪

所有病人應用ODI、VAS數值和Beaujon 功能評分。在最后隨訪時病人對功能方面的結果滿意度進行評價。術后隨訪放射學資料包括正側位和過伸過屈功能位X線片，目的在于評價固定節段的穩定性，融合情況和融合部位臨近節段的狀況。平均隨訪時間2.2(2～2.6年)年。

1.7 統計學處理方法

應用單因素方差分析，結合Tukey 檢驗。Beaujon功能評分增加用配對Student t-test。數據使用統計學軟件SPSS 12.0分析。 P<0.05認為有顯著性差異。

2 結果

隨訪結果平均Beaujon 功能評分增加（7.27±2.56）分。56例患者的Beaujon功能評分為手術前11.8(10.9～12.7)分，至終末隨訪時17.7(15.5～19.6)分。Beaujon 功能評分增加數從11.5(10.6～12.3)分到17.9(16.8～18.7)分。應用配對Student test結果整體增加有顯著性(P<0.05)。56例患者術前平均ODI為63%。術后6個月減少16% (P< 0.05)，術后1年的數值是18% (P< 0.05) ，術后1.5年隨訪數值是16%， 術后2年的隨訪結果為17%，與術前ODI數值相比較均具有統計學意義 (P< 0.05)(表2)。平均的術前疼痛程度評分 (VAS)為 7.8分。在術后半年減少到2.8分，術后1年減少到2.4分，術后1年半減少到2.6分，術后2年減少到2.4分，術后隨訪的數值與術前的數值經統計學處理均具有顯著性差異(P< 0.05)。 圖1患者，男，65歲，術前CT掃描示L4、5間隙椎管狹窄，間盤組織突出壓迫硬膜囊 圖2術前MRI T2矢狀位示廣泛椎管狹窄，L4、5間盤組織突出，L5S1間盤后緣HIZ 圖3術后12個月X線正位片 圖4術后12個月X線側位片術中5例患者在減壓過程中出現硬膜囊破裂，用5-0無創縫線直接縫合修補，未出現腦脊液漏及逆行感染。有5例表面傷口皮膚及淺層組織葡萄球菌感染，應用傷口換藥及靜脈應用敏感抗生素治療，傷口延期愈合。1例患者傷口深部感染，2次手術行傷口清創及置管生理鹽水沖洗，傷口延期愈合。

經過平均2.2年的隨訪，后外側植骨融合良好，未出現不融合及假關節，融合部位臨近節段也未出現退變現象，這可能與隨訪時間相對較短有關。 表2 ODI參數的結果術前術后

3 討論

脊柱是很重要的結構，具有很強的運動和承重能力。隨著年齡的增加，脊柱的形態和組成也在不斷發生變化。椎體終板在椎間盤營養和負重方面有著雙重作用，隨著椎體終板變薄，骨密度丟失，椎體終板骨折的危險性大大增加。椎間盤在脊柱運動中起重要作用，椎間盤的退變，包括髓核的脫水，變性和纖維環的變硬，脊柱的負重傳導機制也發生了改變。我們認為出現多節段腰椎管狹窄的原因是與老年人腰椎生物力學的特點密切相關的。首先，在整個腰椎退變過程中，以椎間盤退變為首，其退變后纖維環的應力水平明顯減低，腰椎間盤承載能力大大下降，使得脊柱后部結構（小關節及韌帶）的應力水平增加，可能使關節發生損傷。在反復的損傷與修復的過程中，使得關節囊，小關節的軟骨面及黃韌帶發生水腫、充血、增生、肥厚，進而出現鈣化及骨化，表現為腰椎管中的側隱窩狹窄，神經根管狹窄，致使馬尾神經及神經根受壓。其次，在老年人腰椎間盤嚴重退變情況下（主要以L4、5及L5S1為主），椎體周邊應力升高，從而加速椎體邊緣骨重建，產生骨贅，使腰椎獲得新的應力平衡。在此基礎上，腰椎達到了其退變的穩定期，活動范圍相對減少，應力逐漸上移至L2、3或L3、4水平，而且這種新的應力平衡狀態也會造成椎管及側隱窩，神經根管的狹窄。

老年性多節段腰椎管狹窄癥患者病程漫長，癥狀較重，且往往合并有全身其他系統的并發癥，故在治療上有其自身的特殊性。作者總結多節段腰椎管狹窄癥患者具有以下特征。（1）病史長，癥狀復雜，多呈長時間的間斷性腿痛，無明顯誘因突然加重；（2）多間隙及中央型的突出較多見，椎管內情況復雜，多合并椎管狹窄及神經根管狹窄；（3）神經根受累重，常有廣泛的肌力，感覺及括約肌的功能障礙；（4）患者已不再參加重體力勞動，治療的目的在于提高生活質量及生活自理；（5）全身并發癥多，多見于心血管、腦血管、呼吸系統、泌尿系統及糖尿病，術后出現并發癥的可能性比較大。

腰椎管狹窄是椎管內兩側神經根管變小或椎間孔變窄。這種狹窄源于小關節和黃韌帶的肥厚，突出的間盤組織，脊柱失穩或以上原因的任何幾種原因的組合所致［3］，可在一個或更多的脊柱節段發生退變。腰椎狹窄癥的外科治療有兩個目的：（1）切除對神經結構造成機械性壓迫的椎管和椎間孔退變組織；（2）糾正腰段脊柱矢狀位和冠狀位的畸形；（3）建立腰段脊柱穩定性，以免術后發生不穩定，或醫源性的不穩定。外科手術治療的方法是腰椎管減壓或用或不用脊柱內固定器械融合。盡管許多學者關注這個問題，但仍缺少對外科手術療效的隨機研究結果。我們的研究針對多節段退變性椎管狹窄癥（2或更多的脊柱節段）及與之并存的因素，如合并椎間盤突出，腰段脊柱失穩或退變性脊柱側彎導致的節段性失穩等，利用主客觀評價體系分析了患者術前及術后各項功能指標恢復結果。

目前許多研究已經對腰椎管狹窄癥進行了具體的描述，但流行病學的研究仍較缺乏，治療方法各異，目前對于腰椎管狹窄的外科干預與日劇增，但其手術治療效果仍有較大爭議，手術治療的效果在不同研究報告中差別甚大。隨時間的延長，手術最初的治療效果會逐漸下降，手術后并發癥以及癥狀繼續惡化也較多見。因為對腰椎管狹窄的外科預期治療效果不明確，使對退變性腰椎管狹窄的病程及預后研究尤為重要［4］。近幾年不斷有學者報道應用有限手術方法治療腰椎管狹窄癥的手術方法及治療結果分析［5～7］。同時也有報道此類患者手術治療效果不滿意，原因是病情復雜，由于長期采用保守治療，椎管內粘連嚴重。多節段微創減壓技術是選擇性地減壓，從而保留了脊柱后柱結構大部分的骨和韌帶結構。其術式包括選擇性地單一或多節段單側或雙側的椎板開窗減壓，多節段的部分椎板切除減壓和腰椎椎板成形術。然而，當采用局限性骨部分切除減壓技術后，再生長的骨組織及瘢痕組織所致的椎管狹窄更常見，臨床癥狀更明顯。

多節段腰椎管狹窄伴有脊柱失穩癥的病人，在減壓的同時應用椎弓根釘內固定融合可提高的脊柱的融合率，但對手術效果沒有影響。作者在本組患者術中廣泛減壓后行后路椎弓根釘棒固定方式。后路椎弓根釘棒系統的應用可以在后柱結構被廣泛切除后起到支撐作用，還可以在矢狀面和冠狀面更好地糾正，以免側彎的發生。最后，椎弓根釘系統可以達到在更少的脊柱節段骨融合而獲得脊柱穩定性。

對于椎管狹窄伴有脊柱側彎患者，估計術后將出現: (1)廣泛減壓后導致脊柱側彎累及的節段出現不穩定;(2)如不應用內固定器械，堅固融合的比率很低并且沒有糾正矢狀面和冠狀面畸形的可能性。考慮到退變性脊柱側彎，建議應用內固定器械以糾正矢狀面和冠狀面畸形脊柱變直［8］。在作者的研究中9例患者伴發脊柱側彎 ，其中5人，在冠狀面作畸形矯正，4人在冠狀面和矢狀面作畸形矯正。所有的病人在臨床癥狀上有顯著改善，堅固融合。

在典型的多節段腰椎管狹窄癥中，有一些病例常常累及椎間盤組織，因間盤組織突出壓迫椎管內的神經根而引起相應的癥狀。在這樣的病例中后路減壓的同時應行間盤摘除術。本組有17例患者伴有椎間盤突出，術前的放射學檢查示明顯的間盤突出壓迫神經結構，具有神經受累的臨床表現。

通過利用主客觀評價體系分析多節段腰椎管狹窄癥患者術前及術后各項功能指標恢復結果，在多節段腰椎管狹窄和不穩定（退變性的脊柱側彎和或退變性的脊柱失穩）的病人中，廣泛的后路減壓，同時應用脊柱內固定器械行后外側植骨可得到理想和持久的臨床和放射學結果。