【摘要】隨著臨床X線診斷技術的提高，切開復位內固定治療有移位的跟骨關節內骨折已被廣泛重視和認可，對有移位的關節內骨折多傾向于切開復位內固定，以更好地恢復跟骨的外形和對距下關節進行復位。我院2006年1月～2009年1月采用切開復位結合克氏針撬撥復位鋼板螺釘內固定治療跟骨骨折19例23足，患足治療后功能恢復滿意。

【關鍵詞】跟骨骨折關節手術

跟骨骨折以青壯年居多，占全身骨折的1%～2%[1]，作為多發骨折的一部分，常合并脊柱及下肢近端骨折。由于跟骨解剖結構特殊，病理解剖復雜，跟骨骨折非手術治療效果不佳，甚至帶來病殘，嚴重影響勞動能力。跟骨關節內骨折非手術治療常遺留疼痛、跟骨外形改變甚至足部功能喪失等后遺癥，嚴重影響患肢功能。隨著x線診斷技術的提高，切開復位內固定治療有移位的跟骨關節內骨折已被廣泛重視和認可，對有移位的關節內骨折多傾向于切開復位內固定，以更好地恢復跟骨的外形和對距下關節進行復位。我院2006年1月～2009年5月采用切開復位結合克氏針撬撥復位鋼板螺釘內固定治療跟骨骨折19例23足，患足治療后功能恢復滿意，報告如下。

1 一般資料

本組19例，男性15例，女性4例；年齡22～61歲，平均38.5歲。致傷原因：高空墜落14例，走路傷5例。雙側跟骨骨折3例；合并脊柱、骨盆及其他部位傷6例。術前常規檢查：跟骨軸側位X線片、CT掃描。按Sanders分型標準分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型3足。

2 治療

2.1 術前準備 患者入院后行患足消腫治療，視足腫脹情況給予抬高患足、加壓包扎，20%甘露醇靜脈滴注治療，密切觀察局部情況及外周循環。如出現張力性水皰行無菌刺破，局部消毒換藥，抗生素預防感染。手術時機一般為傷后7～14天，患足腫脹消退、局部皮膚出現“皺紋征”時。

2.2 手術治療方法 腰麻或硬膜外阻滯麻醉，上下肢止血帶。采用跟骨外側“L”形切口，水平切口為足背與足底皮膚移行處。切皮時不用電刀，不行皮下分離，將皮膚一次性銳性切開直達骨膜，皮瓣緊貼骨外側壁自下而上骨膜下剝離，以保護皮膚的血運，保護腓骨肌腱和腓腸神經，用2～3枚克氏針插入腓骨及距骨內向上牽開皮瓣。從跟骨結節處插入1枚克氏針，針尖沿跟骨縱軸向前并略偏向外側，到舌型骨塊中最好，對骨折后部進行撬撥。恢復跟骨的跟骨結節關節角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）及跟骨高度和長度，并糾正內翻畸形，同時用小骨膜剝離器掀開跟骨外側壁骨折塊或開窗，顯露關節面骨折情況，在直視下將中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下關節面的完整性，將增寬的跟骨對向擠壓，使膨出的外側壁復位。術中C臂透視檢查骨折位置，尤其是查看距骨后關節面是否復位，滿意后用大小合適的跟骨外側異形鋼板，預彎后螺釘固定，其中一枚螺釘向內側固定在載距突上，放置引流條，全層縫合切口，加壓包扎患足。

2.3 術后注意事宜 常規使用抗生素，輔以消腫、止痛及紅外線理療等。術后抬高患肢，可行不負重活動，24～48小時拔出引流條。10～12周攝片顯示骨折線消失開始負重練習行走。

3 結果

19例23足術后隨訪9～25個月，所有骨折均骨性愈合，無骨折延遲愈合。采用美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統[2]，本組優（90～100分）12足，良（75～89分）7足，中（50～74分）3足，差（≤49分）1足；優良率82.61%。術后皮瓣角部邊緣壞死發生切口裂開3足，其中2足淺部感染，經換藥治療后切口均愈合。無腓腸神經損傷。

4 討論

根據跟骨冠狀面CT所示的關節面骨折塊數量與位置，把跟骨后關節面最寬的冠狀面用兩條直線分為相等3部分，即內側塊、中間塊、外側塊，加上載距突構成跟骨的4個部分。所有無移位的骨折無論骨折線多少都屬于Ⅰ型；Ⅱ型最后關節面的兩部分骨折，其類似于脛骨平臺的分離骨折；Ⅲ型骨折涉及到三部分，并有中央塌陷的骨塊，類似于脛骨平臺的分離塌陷骨折；Ⅳ型骨折累計后關節面的四個部分，常有4個以上的骨折塊。跟骨內外側壁多同時骨折碎裂，跟骨嚴重變寬，跟骨高度明顯變小，跟骨結節由于跟腱和跖筋膜的牽拉而向前上移位，從而使跟骨軸線也變短。后關節面碎裂成數塊，向下塌陷嵌入跟骨體，舌形骨折塊的前端隨后關節面下移，后端因跟骨結節塊的擠壓而上翹。若對這些病例采用非手術治療，患足功能將嚴重受損，從而導致距下關節創傷性關節炎，跟腱張力減弱，足弓消失，及外側壁向外隆起而發生撞擊綜合癥，腓骨肌腱狹窄性腱鞘炎與腓腸神經炎。

跟骨周圍軟組織覆蓋少，手術后軟組織并發癥是影響跟骨骨折開放復位內固定手術開展的重要原因，主要為切口皮膚邊緣壞死、裂開及感染。如何減少皮膚壞死、感染的發生 ，經驗如下：①選擇合適的手術時機，局部腫脹明顯、皮膚水皰形成不宜馬上手術；②盡量避免手術中對局部血運的破壞，采用全層皮瓣銳性解剖與顯露，切口長度要適合，同時用克氏針掀起皮瓣，避免拉勾過度反復牽拉皮瓣，造成皮緣損傷；③切口內淤血應及時清除，切口關閉前應徹底止血，放置引流，防止血腫發生。④按時換藥保持切口干燥。輕微表皮壞死經換藥后可自愈。切口感染輕者，可不拆除內固定，給予早期清創換藥治療，密切觀察，發生骨感染及時取出內固定。另外，沿足底與足背皮膚交界處切開，可較好避開腓腸神經[3]，術中牽拉皮瓣不應過重，以免損傷腓腸神經。

參 考 文 獻

[1] 榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2004.1220～1233.

[2] 俞榮光，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，26（2）：134～136.

[3] 林堅平，黎早敏，姚倫龍，等.92例跟骨骨折后足部畸形功能障礙治療探討.