【摘要】 目的 探討腹腔鏡婦科和外科聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析 22例腹腔鏡婦科手術(shù)和普外科聯(lián)合手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 22例均獲成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹 ，術(shù)后 3～7 d 痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡婦科聯(lián)合普外科手術(shù)是安全有效的，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；聯(lián)合手術(shù)；婦科；普外科

Abstract： Objective To evaluate the effect of combined procedure in laparoscopic surgery. Methods The clinical data of 22 gynecological patents with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.Results The operation of 22 patients was performed successfully without any complications. All the patients recovered well and were discharged in 3-7 days after operation. Conclusion That gynecological patients with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery is safe and economical. It is worth popularizing.

Key words： laparoscopy; combined procedure; gynecology; general sugery

我院自2004年開展腹腔鏡婦科手術(shù)以來，因合并外科疾病同時(shí)行婦科聯(lián)合外科腹腔鏡手術(shù)22 例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，其中婦科疾病合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉15例；行腹腔鏡次全子宮切除+膽囊切除7例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除+膽囊切除3例，附件切除（或附件病灶切除）+膽囊切除5例。婦科疾病合并闌尾炎在婦科手術(shù)同時(shí)行闌尾切除術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 婦科手術(shù)合并膽囊手術(shù) 采取氣管內(nèi)全麻，子宮切除取截石位，附件切除采取平臥位。

1.2.1.1 膽囊切除術(shù) 麻醉成功后，氣腹壓力12~14 mmHg，經(jīng)臍下緣切口置入腹腔鏡 ，直視下從劍突下偏右肝鐮狀韌帶右緣穿刺置入10 mm Trocar，右鎖骨中線肋下緣平臍穿刺置入 5 mm Trocar，牽起膽囊頸部，解剖膽囊三角，明確膽總管與膽囊管關(guān)系后游離膽囊管，剪斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，自膽囊頸部剝離膽囊，膽囊床止血后將切除的膽囊自第二穿刺孔取出，關(guān)閉第二、三穿刺孔［1］。將腹腔鏡轉(zhuǎn)向下腹部，在臍與右髂前上棘連線中點(diǎn)置入5 mm Trocar，臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)置入10 mm Trocar，準(zhǔn)備婦科手術(shù)。

1.2.1.2 次全子宮切除術(shù)（筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)） 用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶和闊韌帶達(dá)子宮頸內(nèi)口水平，切開子宮膀胱返折腹膜，用1號(hào)強(qiáng)生可吸收線套扎宮頸兩道（筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在套扎第一道后經(jīng)陰道旋切宮頸和子宮內(nèi)膜，宮頸外口用1號(hào)華麗康線連續(xù)縫合封閉），鏡下將套扎線上方子宮旋切粉碎取出，子宮和附件殘端雙極電凝徹底止血，再套扎宮頸殘端一道，生理鹽水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200ml沖洗腹腔，術(shù)畢。

1.2.1.3 輔助陰式子宮切除術(shù) 應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，和闊韌帶達(dá)子宮頸內(nèi)口水平，切開子宮膀胱返折腹膜，然后開始陰道操作：水壓分離切開前后陰道穹隆，鉗夾切斷雙側(cè)主韌帶和骶韌帶，鉗夾切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，殘端7號(hào)絲線縫扎止血。將子宮經(jīng)陰道取出（宮體較大者切碎后取出），1 號(hào)華麗康線連續(xù)縫合封閉陰道殘端。再次腹腔充氣，仔細(xì)檢查創(chuàng)面無(wú)滲血后，生理鹽水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200 ml 沖洗腹腔，術(shù)畢。

1.2.1.4 附件手術(shù) 附件切除用單極或雙極電凝凝切骨盆漏斗韌帶和輸卵管峽部、卵巢固有韌帶；附件包塊剔除用單極電凝凝切后止血。

1.2.2 婦科手術(shù)合并闌尾手術(shù) 采取腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，婦科手術(shù)具體同上。完成婦科手術(shù)后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾并提起 ，沿闌尾系膜與闌尾交界電灼切斷并分離系膜至闌尾根部 ，無(wú)需

1.3 結(jié)果

22例手術(shù)全部成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間 50~140 min，術(shù)中出血20~150 ml，無(wú)大出血及并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中用抗生素1次，術(shù)后常規(guī)抗感染3 d，術(shù)后 1~2 d 胃腸功能恢復(fù)，切口疼痛輕，術(shù)后 3~7 d 痊愈出院 ，平均住院 7~9 d， 22例術(shù)后隨訪1月，均恢復(fù)正常 。2 討論

2.1 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，術(shù)后外表美觀等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患雙方的歡迎，另外腹腔鏡視野廣，器械臂長(zhǎng)、操作靈活、視野清晰且能觀察大范圍移動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，可以克服當(dāng)腹部病灶相距較遠(yuǎn)時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)難以在一個(gè)腹部切口下完成的聯(lián)合手術(shù)的缺點(diǎn)。本組 22例因婦科疾病需行腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)合并膽囊慢性疾病或慢性闌尾炎，而進(jìn)行了多學(xué)科的聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，均取得了滿意的效果。

2.2 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)遵循的原則：(1)術(shù)前相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同會(huì)診，明確手術(shù)指征 ，制定手術(shù)方案。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)所處理的病灶各自要有明確的手術(shù)指征，在主要病灶得到安全、有效處理的前提下盡可能聯(lián)合手術(shù)處理次要的病灶，不應(yīng)為聯(lián)合而無(wú)原則的擴(kuò)大聯(lián)合手術(shù)的范圍。(2)要求相關(guān)科室醫(yī)師都具有熟練的腹腔鏡手術(shù)技能，術(shù)中多學(xué)科醫(yī)生相互配合 ，按照手術(shù)的類型， 選擇以各?？漆t(yī)生為主的手術(shù)操作方式，避免獨(dú)立跨科操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，否則，由此引起的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)相當(dāng)不利。(3)遵循外科手術(shù)原則，合理安排手術(shù)順序 ，如先行清潔手術(shù)，后行可能污染的手術(shù)；先上腹部手術(shù)后下腹部、盆腔手術(shù)等［2］。本組病例中合并膽囊疾病的先行膽囊切除后行婦科手術(shù)，合并闌尾炎先行婦科手術(shù)后行闌尾手術(shù)，熟練的外科腹腔鏡膽囊切除手術(shù)一般耗時(shí)20~30 min，闌尾耗時(shí)10~20 min。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：由于聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)采用一次麻醉行兩種或兩種以上的手術(shù)，降低了分次手術(shù)多次麻醉所可能引起的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生幾率，減少了多次手術(shù)導(dǎo)致的重復(fù)開支， 如檢查費(fèi)、治療費(fèi)和藥品費(fèi)等，同時(shí)降低了因多次手術(shù)導(dǎo)致的誤工費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)等， 達(dá)到了多病聯(lián)合治療的目的， 拓寬了微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域， 具有較好的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值， 值得推廣和進(jìn)一步發(fā)展。

本組病例22例手術(shù)全部成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，也未發(fā)生并發(fā)癥，說明腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是安全有效的。目前腹腔鏡應(yīng)用廣泛，可用于普外、婦科、泌尿外科、胸外、骨科等等，理論上來說以上科室的腹腔鏡手術(shù)都可同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行。但是本組病例全部為婦科合并外科慢性疾病擇期手術(shù)病人，手術(shù)安全性得到保證，保證了手術(shù)成功率。除此之外，如果其他專科疾病有特殊情況，比如急性膽囊炎、闌尾炎等，其手術(shù)本身就有較大并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下聯(lián)合手術(shù)是否安全？還有三個(gè)以上臟器聯(lián)合手術(shù)或困難手術(shù)的聯(lián)合，由此引起的手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、創(chuàng)傷過大、CO2吸收過多引起高碳酸血癥、長(zhǎng)時(shí)間腹壓增高可能帶來心肺功能的變化以及聯(lián)合手術(shù)各臟器功能相互之間影響等等，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的安全界限在哪里？這些都有待于我們進(jìn)一步研究探討。