【摘要】 目的探討快速康復(fù)外科（FTS）在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用。方法選取80例患有結(jié)直腸疾病、需要行部分結(jié)腸切除的患者，隨機均分為2組，分別采用FTS新理念治療（新理念組）及傳統(tǒng)方法治療（對照組）。比較2組術(shù)后首次排氣、排便時間，惡心，嘔吐發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率和住院總費用。結(jié)果新理念組：術(shù)后首次排氣時間1.0～3.4 d，中位數(shù)2.4 d；首次排便時間1.8～4.2 d，中位數(shù)2.8 d；惡心、嘔吐發(fā)生率分別為17.5%和7.5%；總并發(fā)癥發(fā)生率5.0%；再入院率5.0%；住院總費用（1.96±0.44）萬元(1.37～3.55萬元)。對照組：術(shù)后首次排氣時間1.8～5.2 d，中位數(shù)2.8 d；排便時間2.5～6.0 d，中位數(shù)3.4 d；惡心、嘔吐的發(fā)生率分別15.0%和10.0%；總并發(fā)癥發(fā)生率22.5%；再入院率2.5%；住院總費用（2.26±0.58）萬元(1.84～5.24萬元)。2組首次排氣和排便時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論FTS新理念治療可以有效促進(jìn)結(jié)直腸術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少總并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院總費用。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科 結(jié)直腸手術(shù) 胃腸功能

快速康復(fù)外科（fasttrack surgery，F(xiàn)TS）的研究始于1990年代初，美國、德國，丹麥等多個國家都對其可行性進(jìn)行了研究并取得了理想的的效果[13]，國內(nèi)四川大學(xué)也有此方面的研究[4]。FTS的中心思想是：貫穿病人手術(shù)前后的整個治療過程，采取一系列積極措施促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，縮短病人住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、節(jié)省住院治療總費用[5]。我國醫(yī)療資源相對緊張，因此這一理念的研究和應(yīng)用更有其特殊意義，2005年8月～2006年7月筆者對其可行性進(jìn)行了初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料選取患有結(jié)直腸疾病、需要手術(shù)切除部分結(jié)腸的患者80例，隨機均分為新理念組和對照組，2組患者在年齡、性別及疾病組成方面比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備（1）新理念組術(shù)前應(yīng)用1 d腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食（有腸梗阻癥狀者除外），13∶00口服33.3%硫酸鎂100 mL+ 5%GNS 2 000 mL；慶大霉素8萬單位、甲硝唑0.4 g，早中晚各1次，術(shù)前清潔灌腸[6]。（2）對照組沿用3 d腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前3 d即開始進(jìn)流質(zhì)飲食（有禁忌證者除外），口服藩瀉葉、抗生素，術(shù)前1 d口服33%硫酸鎂100 mL+5%GNS 2 000 mL，術(shù)前清潔灌腸。其他處理2組均相同。

1.3術(shù)中處理新理念組應(yīng)用硬膜外麻醉方法[7]；術(shù)中除大失血（出血量>血容量的20%）外均輸液2 000 mL(500 mL膠體+1 500 mL平衡鹽溶液) [8]；注意保溫，采用預(yù)先加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中的體溫保持在36 ℃左右[910]；采用小切口，在不影響手術(shù)質(zhì)量及速度前提下盡量減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；不常規(guī)放置引流管(1例直腸癌患者因癌腫位置過低吻合不理想，予以預(yù)防性放置引流管）。對照組采用全麻、術(shù)中不控制補液量、不采取保溫措施、手術(shù)切口大、常規(guī)放置引流管，其他處理2組均相同。表1對照組和新理念組一般情況

1.4術(shù)后處理新理念組：術(shù)后36 h內(nèi)止痛采用0.25%布比卡因4 mL+嗎啡0.2 mg/h持續(xù)性硬膜注射止痛[89]，36 h以后如果仍感疼痛難忍則口服布洛芬600 mg止痛，效果不理想時再硬膜外給予0.125%布比卡因；鼻胃管在患者清醒后即可拔除；導(dǎo)尿管術(shù)后第1 d清晨拔除。手術(shù)當(dāng)日患者在床上適當(dāng)活動四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖；術(shù)后第2 d患者下床活動，每天6～8 h，有護(hù)理人員督促執(zhí)行[11]，以保證每天有足夠活動量。術(shù)后24 h開始進(jìn)流質(zhì)飲食，48 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，72 h后改為普通飲食，總液體入量≥2 000 mL。對照組：術(shù)后肌注派替定50 mg或強痛定100 mg止痛。鼻胃管在排氣后拔除，導(dǎo)尿管留置3～5 d（1例直腸癌患者術(shù)后第5 d拔除后因尿潴留復(fù)插尿管，導(dǎo)尿時間8 d）?；颊咴诟鞣N引流管拔除之前以床上活動為主，之后下床自由活動，患者活動量自我掌控，無人監(jiān)督；患者排便后開始進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普通飲食。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)。術(shù)后排氣和排便時間用MannWhitney Test方法進(jìn)行統(tǒng)計；惡心和嘔吐發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及患者組成采用ChiSquare Tests 方法檢驗；住院費用采用Independent Samples Test檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組及新理念組術(shù)后首次排氣、排便時間，各種并發(fā)癥發(fā)生情況，再住院人數(shù)及住院總費用等情況的比較見表2。

3討論

3.1術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備采用3 d腸道準(zhǔn)備法，時間長、患者痛苦大。由于飲食限制患者營養(yǎng)狀態(tài)多半下降，對手術(shù)的耐受能力降低，容易引起腸道菌群失調(diào)等感染并發(fā)癥，嚴(yán)重者可影響切口愈合。1 d腸道準(zhǔn)備方法簡單易行，在達(dá)到手術(shù)要求的條件下并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，相反可以提高患者的手術(shù)耐受力降低并發(fā)癥尤其是菌群失調(diào)的發(fā)生[12]。

3.2術(shù)中處理

3.2.1麻醉方式由于全身麻醉容易操作，而且安全肌松效果好，因此在大型手術(shù)尤其是腹部手術(shù)中盛極一時，但是全麻會增加肺部感染的風(fēng)險，延長術(shù)后腸麻痹時間。結(jié)直腸患者以中老年特別是老年人居多，患者心臟功能本身就差，一旦肺部并發(fā)感染，便會加重機體缺血缺氧，進(jìn)而限制患者的活動，影響切口的愈合。選擇T6T10脊椎間隙硬膜外福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2007年5月第41卷第3期劉春遠(yuǎn)等：快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用表2對照組及新理念組術(shù)后各指標(biāo)比較

Tab 2The comparision of each index of the study population after operation觀察指標(biāo)對照組新理念組首次排氣/(d)2.8(1.8~5.2)2.4(1.0~3.4)☆☆首次排便/(d)3.4(2.5~6.0)2.8(1.8~4.2)☆☆惡心6（15.0）7（17.5）嘔吐4（10.0）3（7.5）總并發(fā)癥9（22.5）2（5.0）☆心功能不全10肺炎20肺不張10肝功能損害10菌群失調(diào)10尿潴留10泌尿系感染10切口感染01下肢深靜脈血栓形成10炎性腸梗阻01再入院1(2.5)2(5.0)住院總費用/(萬元)2.26±0.581.96±0.44☆☆n=40.惡心、嘔吐、總并發(fā)癥及再入院為例數(shù)（%）.與對照組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

麻醉不但可以達(dá)到理想的麻醉效果，而且可以通過阻斷交感神經(jīng)減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[13]，降低并發(fā)癥的發(fā)生，除此之外還可以節(jié)省治療費用。

3.2.2減少術(shù)中應(yīng)激為了維持一個理想的血壓，傳統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量液體輸入，這會使身體處于一種過度補液、水中毒狀態(tài)，由于心臟負(fù)荷加大，勢必增加心肺功能障礙的發(fā)生率；此外大量的液體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，同時加上術(shù)中失血，會造成血漿膠體滲透壓下降以致組織間液積聚、腸壁水腫，影響術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)[14]。術(shù)中大量冷液體的輸入往往使患者體溫下降1.5～2.5 ℃，從而加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[15]。手術(shù)應(yīng)激又會通過改變體內(nèi)腎素醛固酮及抗利尿激素水平進(jìn)一步加重鈉水潴留，進(jìn)而再影響心肺功能和胃腸蠕動，術(shù)中采用保溫措施以及小切口目的都是為了減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)術(shù)后止痛方法是使用嗎啡等阿片受體激動劑，它的優(yōu)點是止痛效果好，但它會抑制患者的呼吸、延長術(shù)后腸麻痹時間。本觀察表明，局麻不但可以達(dá)到很好的止痛效果，而且減少了阿片類物質(zhì)的應(yīng)用，從而相對加快了胃腸功能恢復(fù)，并減少了術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥。

3.3術(shù)后處理

3.3.1導(dǎo)管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為放置引流管可以引出術(shù)區(qū)滲液，減少腹腔感染的發(fā)生；放置鼻胃管行胃腸減壓，可以緩解腹脹，減輕吻合口張力，有助于胃腸功能的恢復(fù)和降低吻合口瘺的發(fā)生；留置導(dǎo)尿管，是認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)會或多或少損傷盆底植物神經(jīng)，影響排尿功能，為了保護(hù)膀胱而常規(guī)留置，尤其是直腸手術(shù)患者一般都要留置5 d左右。但這些措施并沒有減少并發(fā)癥的發(fā)生，相反由于眾多導(dǎo)管的留置限制了患者術(shù)后活動，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加，還延緩了患者胃腸功能的恢復(fù)，增大了術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險。由于患者術(shù)前飲食限制、術(shù)中失血和手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)往往欠佳，使患者的抗感染能力降低，增加術(shù)后感染機會。

3.3.2營養(yǎng)支持傳統(tǒng)做法是給予靜脈營養(yǎng)支持，但是靜脈營養(yǎng)不但價格昂貴而且副作用多，雖然中心靜脈輸注已減輕了患者輸注的痛苦，靜脈炎也明顯減少，但卻增加了導(dǎo)管源性血液感染和空氣栓塞的可能。由于胃腸道無食物的刺激，膽囊收縮素分泌減少，從而導(dǎo)致膽汁淤積和肝功能損害。谷胺酰胺是腸黏膜的一種營養(yǎng)物質(zhì)，可以從人們的正常飲食中獲得，但由于半衰期較短，在禁食狀態(tài)下會很快耗竭，造成腸黏膜代謝障礙，腸道屏障受損、腸道菌群移位。盡管術(shù)后早期下床活動的益處及其重要性早已被人們所認(rèn)識，但傳統(tǒng)的措施卻限制了這一目標(biāo)的實現(xiàn)；與之相比，新理念使患者的肢體獲得了解放：術(shù)后第1 d就可以自由下床活動，而且有護(hù)理人員協(xié)助督促，保證了每天的活動質(zhì)量，因而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸功能恢復(fù)。研究表明術(shù)后早期進(jìn)食安全可行，患者耐受情況良好[15]。早期進(jìn)食不但可以避免靜脈營養(yǎng)的的副作用、節(jié)省費用減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且更重要的是還可通過促進(jìn)胃腸蠕動，改善患者營養(yǎng)，增強患者的抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

快速康復(fù)外科至今已從胃腸外科逐步擴展到肝膽外科、泌尿外科、心胸外科和顱腦外科[1617]。國外研究表明，病人住院中位時間可以縮短到2 d，這是個令人興奮的結(jié)果，它的實現(xiàn)必須依賴于多個學(xué)科的緊密合作[18]。我國快速康復(fù)外科的研究剛剛起步，還有待于更多研究者的加入和大樣本的詳細(xì)深入研究。