作者：張賦，吳文森，楊柳山，龍駒，劉邕波，蔣潤(rùn)發(fā)，杜正隆，鄧盛

【摘要】 目的 探討不同病因所致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（PFA）的外科手術(shù)治療方法。方法 共25例病人：注射毒品所致5例PFA病人，采用假性動(dòng)脈瘤近心端（髂動(dòng)脈）、遠(yuǎn)心端（股淺動(dòng)脈）阻斷，清除病灶，縫扎股動(dòng)脈殘端，采用人造血管繞開(kāi)感染灶行旁路移植股動(dòng)脈重建，病灶開(kāi)放引流；介入、血液透析治療所致18例PFA病人行瘤體切開(kāi)，用手指按壓血管出血點(diǎn)，使用5-0 prolene線直接縫合修復(fù)；外傷所致2例PFA病人阻斷瘤體近心端髂動(dòng)脈后，依據(jù)病變情況，直接修復(fù)、大隱靜脈補(bǔ)片修復(fù)行股動(dòng)脈重建。結(jié)果 25例病人均獲手術(shù)成功，無(wú)PFA復(fù)發(fā)，無(wú)發(fā)生肢體壞死。結(jié)論 不同病因所致PFA采取不同手術(shù)方法，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)也減少病人創(chuàng)傷、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈瘤，假性；外科手術(shù)

不同病因所致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm of femoral artery，PFA)，各有其自身病變特點(diǎn)治療方法各異，1997年5月～2006年2月，我院和南溪山醫(yī)院共收治PFA 25例病人，根據(jù)不同病因，采取相應(yīng)手術(shù)治療方法，獲得好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法 1.1 一般資料 本組男21例，女4例，年齡17～80歲，平均47.52歲。發(fā)病原因：銳器傷1例，挫鈍傷1例，血液透析傷2例，介入治療傷16例，經(jīng)血管注射毒品損傷5例。并發(fā)癥：3例次PFA破裂出血，5例次并發(fā)感染，2例次并發(fā)動(dòng)靜脈瘺。術(shù)前所有病人均行彩色多普勒顯像檢查：PFA大小為3.0 cm×4.2cm～11.3cm×6.4cm，均可見(jiàn)五彩血流與瘤體相通，瘤體破口直徑約0.3cm ～0.6cm。25例病人均可觸及腹股溝區(qū)包塊，左側(cè)8例，右側(cè)17例，均可聞及吹風(fēng)樣雜音，5例瘤體局部紅、腫、熱、痛，有波動(dòng)感，3例瘤體有膿血性分泌物溢出，16例廣泛皮下瘀血。 1.2 手術(shù)方法 1.2.1 銳器傷1例、挫鈍傷1例所致PFA病人，于瘤體近心端分離出髂動(dòng)脈阻斷，切開(kāi)瘤體清除瘀血塊，探查股動(dòng)脈損傷范圍。銳器傷病人：破裂口約0.4cm，邊緣整齊，使用7-0 prolene線連續(xù)縫合修復(fù)；挫鈍傷病人：血管壁挫裂傷約3cm，破口約0.2cm邊緣不整齊，由助手按壓住出血點(diǎn)，分離出股動(dòng)脈遠(yuǎn)心端阻斷，取一段大靜脈制成血管片，修整挫傷股動(dòng)脈，取靜脈血管片，使用7-0 prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)缺損區(qū)。

1.2.2 血液透析傷2例、介入治療傷16例所致PFA并1例動(dòng)靜脈瘺病人：采用直接瘤體切開(kāi)，清除瘀血塊，見(jiàn)股動(dòng)脈出血點(diǎn)后，用手指按壓止血，于出血點(diǎn)中央直接縫合一針，輕輕上提減少出血后，再仔細(xì)縫合，靜脈出血點(diǎn)采用同樣方法修復(fù)。

1.2.3 血管穿刺注射吸毒所致PFA 5例病人，局部均有感染，3例瘤體有膿血性分泌物溢出，其中1例并動(dòng)靜脈瘺，于近心端健康皮膚處切開(kāi)，于腹膜外分離出髂動(dòng)脈阻斷。遠(yuǎn)心端也于正常皮膚處切開(kāi)，分離出股淺動(dòng)脈阻斷，然后切開(kāi)瘤體徹底清創(chuàng)，股深動(dòng)脈、其他股動(dòng)脈分支及靜脈破口給予縫扎止血，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后，更換器械重新消毒鋪巾，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士更換手術(shù)衣及手套。4例使用人工血管端、側(cè)吻合旁路移植行股動(dòng)脈重建（內(nèi)側(cè)旁內(nèi)1例，外側(cè)旁路3例），1例因經(jīng)濟(jì)困難（大隱靜脈炎癥，閉塞）予直接縫扎股動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端未行股動(dòng)脈重建，5例病人瘤腔均置碘仿紗條不縫合，術(shù)后給予換藥治療。

1.2.4 抗凝 阻斷動(dòng)脈近心端前給予1mg/kg肝素鈉，術(shù)后使用人工血管及大隱靜脈片血管重建的病人予華法林2.5mg口服抗凝治療。

2 結(jié)果

所有病例均康復(fù)出院，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)人工血管感染，無(wú)肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，無(wú)肢體壞死需行截肢病人。1例股動(dòng)脈結(jié)扎病人，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失但皮膚溫度正常，能行走，病人自覺(jué)患側(cè)肢體力度較健側(cè)差，所有病人于出院前、出院后3個(gè)月復(fù)查彩色多普勒顯像顯示：移植和修復(fù)重建后股動(dòng)脈通暢，無(wú)血栓形成，無(wú)PFA復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 有學(xué)者報(bào)道［1，2］：介入、血液透析穿刺引起的PFA病人，采用壓迫或注射凝血酶行保守治療有獲得成功病例，但壓迫需較長(zhǎng)時(shí)間，病人痛苦難忍，失敗率、復(fù)發(fā)率偏高，注射凝血酶原有可能引起血管遠(yuǎn)心段阻塞危險(xiǎn)。故我們認(rèn)為采取保守治療要慎重，手術(shù)直接縫合，確切可靠，損傷也輕，特別是保守治療不成功或復(fù)發(fā)病人更應(yīng)積極采取手術(shù)治療。血管內(nèi)注射毒品及外傷所致PFA，因損傷范圍較廣，病變復(fù)雜［3，4］，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法選擇

3.2.1 介入、透析穿刺所致的PFA，因病變局限，血管創(chuàng)傷小(為針眼)，采用瘤體切開(kāi)縫合，這種方法簡(jiǎn)單易行，損傷少，手術(shù)也安全，失血也少，病人易接受。

3.2.2 刀傷、挫頓傷病人病變情況不定，采用阻斷髂動(dòng)脈，再切開(kāi)瘤體，探查股動(dòng)脈損傷情況，依據(jù)損傷情況、損傷范圍決定是否需阻斷股淺動(dòng)脈，可以防止大出血，也可減少不必要的創(chuàng)傷。

3.2.3 血管內(nèi)注射毒品病人，因病史長(zhǎng)，反復(fù)穿刺，破裂口大，且破口周圍炎癥水腫嚴(yán)重，瘢痕形成，解剖層次不清，多有嚴(yán)重感染。故為了手術(shù)安全，防止大出血、失血過(guò)多，為預(yù)防PFA復(fù)發(fā)及移植物感染，應(yīng)于健康皮膚切開(kāi)分離出髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈阻斷，再切開(kāi)瘤體，徹底清創(chuàng)，雙氧水、鹽水沖洗后，移植物繞開(kāi)感染灶，感染灶不縫合，用碘仿紗條引流，手術(shù)后換藥。對(duì)于吸毒病人，有學(xué)者認(rèn)為［5］：因?yàn)椴∈烽L(zhǎng)，PFA形成后側(cè)支循環(huán)已建立，選用股動(dòng)脈縫扎法且無(wú)下肢缺血壞死報(bào)道，本組有1例病人因經(jīng)濟(jì)困難，結(jié)扎股動(dòng)脈后獲得成功，但下肢血運(yùn)及功能較健側(cè)肢體稍差，考慮也為一種急救這類病人的手術(shù)方法。

3.3 血管替代物選擇

3.3.1 吸毒者因長(zhǎng)期注射毒品，大隱靜脈一般有靜脈炎或栓塞［6］，故大隱靜脈做為移植物重建股動(dòng)脈，近、遠(yuǎn)期通暢率均非常低或閉塞不能使用；現(xiàn)代人工血管工藝明顯改進(jìn)，且內(nèi)有支架，文獻(xiàn)報(bào)道近、遠(yuǎn)期通暢率均高［7］，這類病人應(yīng)作為首選，但費(fèi)用高。

3.3.2 外傷性假性動(dòng)脈瘤一般大隱靜脈無(wú)病變，因大隱靜脈為自體血管，管徑與大動(dòng)脈接近，且價(jià)廉，故應(yīng)為血管重建替代物首選?？傊?，不同病因所致PFA，依據(jù)具體情況具體分析，選擇最適應(yīng)的手術(shù)方式是減少病人痛苦，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，同時(shí)也可減少病人創(chuàng)傷、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。

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