作者：袁宏鈞張靜霞姜蔚孫可望蔣勁松

【摘要】 ［目的］ 探討保乳手術(shù)加放療治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。 ［方法］ 回顧性分析1998年1月~2002年7月在我院接受保乳手術(shù)加術(shù)后放療的34例乳腺癌臨床資料。［結(jié)果］ 全組隨訪36~90個(gè)月，平均隨訪63.5個(gè)月。3年生存率100%（34/34），3年無(wú)瘤生存率97.1%（33/34），隨訪滿5年的24例，5年生存率100%（24/24），5年無(wú)瘤生存率91.7%（22/24）。［結(jié)論］ Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術(shù)加放射治療可取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤保乳手術(shù)放射療法

An Analysis on the Effect of Breast Conservative Surgery Combined with Radiotherapy for Breast Cancer

Abstract: ［Purpose］ To investigate theeffectof breast conservative surgery combined with radiotherapyfor patients with breast cancer StageⅠ~Ⅱ.［Methods］ The clinical data of 34 patients with breast cancer undergoing breast conservative surgery in our hospital from January 1998 to July 2002 were analyzed retrospectively. ［Results］All the patients were followed up for 36~90 months with average of 63.5 months. The 3-year overall survival rate was 100%（34/34），3-year disease free survival rate was 97.1%（33/34）.Twenty-four cases were followed up over 5 years， the5-year overall survival rate was 100%（24/24），5-year disease free survival rate was 91.7%（22/24）.［Conclusion］ Breast conservative surgery combined with radiotherapy for breast cancer stageⅠ~Ⅱ achieves satisfactory effect.

Key words: breast neoplasm; breast conservative surgery; radiotherapy

近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，在某些地區(qū)已躍居女性惡性腫瘤的首位。目前乳腺癌治療仍以外科治療為主，其手術(shù)方式也逐漸朝著由大趨小的方向發(fā)展。乳腺癌的保乳手術(shù)在國(guó)外已經(jīng)占據(jù)了乳腺癌手術(shù)的主導(dǎo)地位[1]，在國(guó)內(nèi)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為改良根治術(shù)。我院從1998年1月起對(duì)部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者開展了保乳手術(shù)，取得了良好效果。

1 材料與方法

1．1 一般資料

1998年1月~2002年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手術(shù)的有34例（占10.5%），均為女性，34例患者年齡23歲~64歲，平均45.3歲，全部病例均為單側(cè)乳腺癌，左側(cè)18例，右側(cè)16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；腫瘤部位：內(nèi)上象限13例，外上象限18例，中央?yún)^(qū)2例，乳頭下1例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，單純癌8例，硬癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，髓樣癌2例。

1．2 手術(shù)方式

腫塊局部擴(kuò)大切除（根據(jù)乳腺癌腫所在象限設(shè)計(jì)切口，將腫瘤連同≥2cm～3cm的正常乳腺組織和深部胸肌筋膜及部分皮膚一并切除）加腋窩淋巴結(jié)清掃28例，象限切除（指將腫瘤所在象限的全部乳腺組織切除）加腋窩淋巴結(jié)清掃6例。術(shù)中切除標(biāo)本切緣均作5個(gè)方向標(biāo)記并做快速冰凍切片檢查，其中31例切緣陰性，陽(yáng)性3例，予再擴(kuò)大切除至切緣陰性。

1.3 放射治療

所有保乳手術(shù)后患者均接受放射治療，放療時(shí)間為術(shù)后6周~8周。照射范圍包括乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，組織學(xué)腋窩淋巴結(jié)陰性者，僅行全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)照射；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者，則照射全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)和鎖骨下淋巴引流區(qū)。放療應(yīng)用6MV X直線加速器，乳區(qū)切線照射，中平面照射為45Gy，鎖骨區(qū)50Gy，內(nèi)乳區(qū)25Gy。

1．4 其他治療

全部患者術(shù)后均行6個(gè)療程CAF方案化療；ER、PR受體陽(yáng)性者均接受內(nèi)分泌治療（服用三苯氧胺20mg qd或法絡(luò)通30mg qd 3~5年）。

1.5 美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，無(wú)疤痕所致的乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無(wú)差別，皮膚正常。良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色略淺或發(fā)亮。差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距>3cm，外觀變形較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣粗糙。

2 結(jié) 果

34例患者均獲隨訪。隨訪時(shí)間均在3年以上， 5年以上的24例。在這隨訪5年以上的24例中2例局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后1年及3年半后發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺腫塊，均再行改良根治術(shù)，前者現(xiàn)已無(wú)瘤生存3年5個(gè)月；后者再手術(shù)后1年3個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，目前仍帶瘤生存。1例在術(shù)后1年5個(gè)月因要求重做改良根治術(shù)而予行改良根治術(shù)，該例患者至今健在。

本組病例中3年生存率100%（34/34），3年無(wú)瘤生存率97.1%（33/34），其中5年生存率100%（24/24）， 5年無(wú)瘤生存率91.7%（22/24）。

34例患者術(shù)后均完成術(shù)后放化療，2例患者出現(xiàn)乳腺皮膚纖維化、局部疼痛；1例患者出現(xiàn)放射性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。

美容效果評(píng)價(jià)：4例達(dá)到“優(yōu)”，22例達(dá)到“良”。8例為“一般”（有輕度皮膚纖維化及疤痕收縮）。

3 討 論

目前對(duì)乳腺癌的外科治療已經(jīng)發(fā)展為以腫瘤生物學(xué)特性為指導(dǎo)的綜合治療。乳腺癌保乳手術(shù)的綜合治療最初由Fisher等[2]提出。20世紀(jì)80年代國(guó)外對(duì)于早期乳腺癌保乳手術(shù)大宗病例的前瞻性研究認(rèn)為[3，4]，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴(kuò)大切除或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后放療與乳癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、術(shù)后功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。目前乳腺癌的保乳手術(shù)治療在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跽既橄侔┦中g(shù)的50%，但在國(guó)內(nèi)接受保乳手術(shù)的還比較少，主要原因還是患者對(duì)保乳手術(shù)效果的擔(dān)心。保乳手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是局部復(fù)發(fā)，靠術(shù)中醫(yī)生的肉眼來(lái)界定切除范圍顯然是不可靠的，故我們選擇在術(shù)中用連續(xù)冰凍切片檢查切緣這一技術(shù)，盡管其可信程度與石蠟切片仍有差距，卻能大大降低切緣陽(yáng)性的可能性。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，保乳手術(shù)的適應(yīng)證：①腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；②原發(fā)腫瘤直徑<3cm；③同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；④腫瘤單發(fā)，離乳頭、乳暈較遠(yuǎn)（≥3cm）；⑤乳房與腫瘤體積之比適中，保乳術(shù)后美容效果良好；⑥患者堅(jiān)決要求保乳手術(shù)，術(shù)后有條件及能堅(jiān)持放化療和長(zhǎng)期隨訪的。而保乳手術(shù)的禁忌證主要有：①原發(fā)腫瘤直徑≥5cm；②腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≥4個(gè)；③術(shù)前鉬靶片示多灶性、彌漫性鈣化；④病程短、分化差。本組病例基本按照上述適應(yīng)證進(jìn)行選擇，但其中有1例腫塊位于乳頭下，因患者堅(jiān)決要求保乳，而行保乳手術(shù)，現(xiàn)術(shù)后已經(jīng)3年多，隨訪檢查未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。而有1例患者在術(shù)后1年5個(gè)月在完成放化療后經(jīng)復(fù)查并無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但該患者強(qiáng)烈要求重新手術(shù)，而再行全乳切除術(shù)。所以我們認(rèn)為在行保乳手術(shù)時(shí)除嚴(yán)格選擇適應(yīng)證外，也要充分考慮患者的心理，做到個(gè)體化治療。

保乳手術(shù)的切口既要考慮到腫瘤根除原則又要兼顧美觀效果，為此我們?cè)谀[瘤切除和腋窩清掃時(shí)分別作切口，腋窩下單獨(dú)切口使清掃方便，隱蔽性好，對(duì)美容的影響小。關(guān)于乳房的切除范圍，一般認(rèn)為切除腫瘤及其周圍2cm的范圍即可。我們的常規(guī)做法是：完整切除腫瘤表面覆蓋的皮膚及腫瘤周圍2cm~3cm正常組織及胸大肌筋膜，標(biāo)記好標(biāo)本切緣的各方位，并送術(shù)中快速冰凍切片，如報(bào)告陽(yáng)性則提示腫瘤殘留，則應(yīng)局部補(bǔ)充切除再送病理或直接改行根治性手術(shù)。

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)是否常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃目前尚有爭(zhēng)論，因?yàn)?5%以上T1乳腺癌并無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)加放療而不做腋窩淋巴結(jié)清掃，經(jīng)5年隨訪提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.7%，其中T1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1.9%，且對(duì)腋窩出現(xiàn)病灶后再行補(bǔ)救性清掃并無(wú)技術(shù)上的困難[6]。但也有認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃病人的10年生存率多好于未行腋窩淋巴結(jié)清掃患者，差異有顯著性[7]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行保乳手術(shù)時(shí)均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且清掃至第2站淋巴結(jié)。

放射治療是乳腺癌保乳綜合治療中一個(gè)不可缺少的組成部分。保乳手術(shù)后行全乳放療不僅可以降低局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移率，而且可以降低死亡率。Fisher[8]報(bào)道單純腫塊切除患者的局部復(fù)發(fā)率為39.2%，而腫塊切除加放療可使局部復(fù)發(fā)率降到14.3%。因此保乳手術(shù)后應(yīng)常規(guī)加放療。本組所有保乳手術(shù)患者均接受根治性放射治療，腋窩因已行淋巴結(jié)清掃而不再予放射治療。

保乳手術(shù)的目的是要保持乳房的美容效果，因此必須有效地保留胸大肌、胸小肌及上臂運(yùn)動(dòng)和皮膚感覺功能正常，在術(shù)中我們強(qiáng)調(diào)必須保護(hù)好胸外、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。本組病例術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查評(píng)估，美容評(píng)價(jià)為“優(yōu)”和“良”者共計(jì)26例，占76.5%。

綜上所述，本組病例資料分析初步顯示Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術(shù)是可行的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和影像診斷設(shè)備的更新，早期乳腺癌的檢出率會(huì)越來(lái)越高，早期乳腺癌行保乳手術(shù)在我國(guó)會(huì)被越來(lái)越多的人所接受，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及合理的手術(shù)方式，加強(qiáng)術(shù)后綜合治療，才能取得滿意的效果。