作者：張昕 王暉 白寧 楊瑞 王臻 蘭自侃

【摘要】 目的： 探討不同麻醉方式對Ⅱ型糖尿病患者行開胸手術時應激反應的影響. 方法： 選擇擇期行開胸手術患者36例，其中非糖尿病患者12例（N組），采用全麻聯合硬膜外阻滯，Ⅱ型糖尿病患者24例，隨機分為2組（G1和G2），每組12例. G1組采用全麻聯合硬膜外阻滯，G2采用單純全麻. 分別于術前（T1）、插管時（T2）、開胸探查時（T3）、關胸（T4）及拔管時（T5）5個時間點采集靜脈血，檢測血糖、胰島素、皮質醇及促腎上腺皮質激素，同時記錄血壓及心率. 結果： G2組患者T2， T3及T5時MAP及HR高于T1時（P<0.05）. N組及G1組T3時MAP， HR較T1有所下降，但無統計學差異（P>0.05）. G2組血糖高于N組及G1組（P<0.05）. G2組T4及T5時胰島素水平較T1時升高（P<0.05），且高于N組及G1（P<0.05）. G2血皮質醇在在T2， T3， T4及T5時高于N組及G1組（P<0.05）. G2組促腎上腺激素高于N組及G1組（P<0.05）. 結論： 全麻聯合胸段硬膜外阻滯用于Ⅱ型糖尿病患者行開胸手術，可有效減輕應激反應，將血糖調控于接近非糖尿病患者的水平. 【關鍵詞】 糖尿病，2型；應激；麻醉；胸廓切開術 【Abstract】 AIM: To study the effects of different anesthetic methods on the stress of the type 2 diabetes patients during thoracotomy. METHODS: Thirtysix patients undergoing thoracotomy were enrolled into the study. Of them， 12 patients were nondiabetics (group N)， and received combined generalepidural anesthesia;24 type 2 diabetics were randomly pided into 2 groups (n=12， each): group G1 received combined generalepidural anesthesia， and group G2 received general anesthesia only. Blood samples were collected to measure the concentrations of blood glucose， insulin， cortisol， adrenocortito tropic hormone(ACTH) before operation (T1)， and at the time of endotracheal intubation (T2)， exploratory thoracotomy (T3)， closing thoracic incision (T4)， extubation (T5)， and the mean arterial pressure (MAP) and heant rate (HR) were recorded at the same time. RESULTS: In group G2， the MAP and HR were significantly higher at T2， T3 and T5 than at T1（P<0.05）. In group N and G1， the MAP and HR were little lower at T3 than at T1， but the difference was not significant（P>0.05）. The concentrations of blood glucose in group G2 were significantly higher than those in group N and G1（P<0.05）. The concentrations of insulin were significanly higher at T4 and T5 than at T1 in group G2， furthermore， they were much higher than those in group N and G1（P<0.05）. The concentrations of cortisol at T2， T3， T4 and T5 in group G2were higher than those in group N and G1 （P<0.05）. The concentrations of ACTH in group G1 were significantly higher than those in group N and G1 （P<0.05）. CONCLUSION: For type 2 diabetics receiving the thoracotomy， the combined generalepidural anesthesia can reduce the stress， thus adjusting the concentration of blood glucose to the level of patients without type 2 diabetes. 【Keywords】 diabetes mellitus， type 2; stress; anesthesia; thoracotomy 0引言 非糖尿病患者在手術應激狀態下，血糖水平升高已得到普遍的認可［1］ . 本研究旨在探討Ⅱ型糖尿病患者開胸手術，采用不同的麻醉方法，觀察血糖、胰島素、皮質醇、促腎上腺素皮質激素水平及血流動力學的變化，并與非糖尿病患者相比較，以期尋找一種對Ⅱ型糖尿病患者行開胸手術時較為適宜的麻醉方法. 1對象和方法 1.1對象 選擇擇期開胸手術患者（食道癌及肺癌根治術）36例，男性20例，女性16例，年齡35~65歲，其中非糖尿病患者12例（N組），ASAⅠ~Ⅱ級，無呼吸、心血管及內分泌系統疾病，行全麻聯合硬膜外阻滯，Ⅱ型糖尿病患者24例，符合WHO的診斷標準（空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L）口服降糖藥治療使空腹血糖控制在8.93 mmol/L以下（即輕型糖尿病患者，病程在5 a以下，糖化血紅蛋白陰性）. 糖尿病患者隨機分為2組，G1組12例，全麻聯合硬膜外阻滯；G2組12例，單純全麻. 1.2方法 ① 麻醉： 全部病例于術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，3組患者入室后開放靜脈通路以500 mL/h的速度輸注林格氏液，N組及G1組患者于T6~7間隙常規行硬膜外穿刺置管，成功后注入0.2 g/L的利多卡因4 mL，5 min后無全脊麻征象，麻醉平面達T3，4T10，可滿足手術要求，然后行全麻誘導，以咪唑安定0.05~0.1 mg/kg，芬太尼3~4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，琥珀膽堿1~2 mg/kg誘導行氣管插管，全麻維持采用0.01 g/L異丙酚靜注，吸入1~2 g/L異氟醚，靜注維庫溴胺維持肌松，氣管插管后連接北美2Bdrage全能麻醉機，通氣量8~10 mL/kg，呼吸頻率10~12次/min，維持PETCO2在4.6~5.3 kPa，全麻插管后硬膜外腔給予0.05 g/L的羅哌卡因8~10 mL，同時每隔60~90 min追加0.05 g/L羅哌卡因4~5 mL，G2組采用單純全麻，其誘導及麻醉維持同N組及G1組. ② 監測： 3組術中均連續監測血壓、心率、SpO2及PETCO2. 分別于術前（T1），插管時（T2），開胸探查時（T3），關胸（T4）及拔管時（T5）五個時點抽取非輸液側肘靜脈血測定血糖、胰島素、皮質醇及促腎上腺皮質激素，同時記錄血壓及心率. 血糖（GS）測定采用美國強生血糖儀，用放射免疫法測定胰島素（Ins）皮質醇（Cor）及促腎上腺皮質激素（ACTH）（天津九鼎醫學生物工程有限公司提供胰島素試劑盒，天津市協和醫藥科技有限公司提供促腎上腺皮質激素及皮質醇試劑盒）. 統計學處理： 計量資料以x±s表示，采用SPSS10.0統計軟件包分析，組內不同時點比較用配對t檢驗，組間比較采用方差分析及LSDt檢驗，P<0.05為有統計學差異. 2結果 3組患者年齡、性別、質量、手術時間及手術種類無統計學差異. G2組患者T2， T3及T5時MAP及HR高于T1時（P<0.05）. N組及G1組T3時MAP， HR較T1有所下降，但無統計學差異（P>0.05，表1). 表1三組患者術中MAP、HR變化（略） 3組患者血糖在插管后均開始升高，在T3， T4及T5時間點，G2組血糖高于N組及G1組（P<0.05）. G1組在T3， T4， T5時血糖高于N組相對應時間點血糖水平，但無統計學差異（P>0.05）. G2組T4及T5時胰島素水平較T1時升高（P<0.05），且高于N組及G1組（P<0.05）. 三組血皮質醇在T4時均高于T1時水平（P<0.05），在T2， T3， T4及T5時G2組高于N組及G1組（P<0.05），N組及G1組間無統計學差異（P>0.05）. 三組促腎上腺激素在T2， T3， T4及T5時高于T1（P<0.05），同一時點組間對比，G2組高于N組及G1組（P<0.05），N組及G1組無統計學差異（P>0.05，表2).表2三組患者術中血糖、胰島素、皮質醇、促腎上腺皮質激素的變化（略） 3討論 應激反應是神經內分泌以及免疫系統相互作用和影響的非特異性反應. 體內不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質激素的分泌，血中的皮質醇濃度迅速升高，且與手術刺激的大小、持續時間相關［2］. ACTH由垂體前葉分泌，作用于腎上腺髓質，促進皮質醇的分泌，兩者是反映體內應激反應強度相對敏感的指標［3］. 本研究中，3組皮質醇、促腎上腺皮質激素在手術探查、關胸、拔管后明顯高于術前，提示由于開胸手術的強烈刺激，使患者產生過度的應激反應. 但N， G1組升高明顯低于G2組（P<0.05），說明全麻聯合硬膜外阻滯較之單純全麻能有效抑制胸部手術所引起的應激反應，有利于減輕機體的損傷和不良反應.

［2］ 蘭自侃，楊瑞，張昕. 全麻并胸段硬膜外阻滯開胸手術患者血糖、胰島素、血皮質醇的水平［J］. 第四軍醫大學學報，2002，23(15)：1422-1424.

［3］莊雋，劉有明，錢燕寧. 胸段硬膜外鎮痛對開胸手術病人血糖、胰島素和皮質醇水平的影響［J］. 臨床麻醉學雜志，2001，17(3)：134-136.

［4］Kawasaki T， Ogata M， Kawasaki C， et al. Effects of epidural anaesthesia on surgical stressinduced immunosuppression during upper abdominal surgery ［J］. Br J Anaesth， 2007， 98(2): 196-203.

［5］Rapp D， Stridsberg M， Andersson LG， et al. Insulin resistance after cardiopulmonary bypass in the elderly patient ［J］. Scand Cardiovasc J， 2007， 41(2): 102-108.

［6］趙凱，彭中美，莊心良. Ⅱ型糖尿病病人圍麻醉期胰島素抵抗臨床觀察的探討［J］. 臨床麻醉學雜志，2003，19(9)：531-533.

［7］Uchida I， Asoh T， Shirasaka C， et al. Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique ［J］. Br J Surg， 1988，75(6): 557-562.

［8］Fazan R， Ballejo G， Salgado MC， et al. Heart rate variability and baroreceptor function in chronic diabetic rats ［J］. Hypertension， 1997，30 (9): 632-635.