作者：孫大軍，洪星禹，王征，趙岳，尹德馨，趙浩民，李亞萍

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；周圍神經(jīng)病變；手術(shù)治療

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；周圍神經(jīng)病變；手術(shù)治療

0引言

糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病的最常見的晚期并發(fā)癥，目前尚無有效的預(yù)防和治療措施［1］. 周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)是治療糖尿病周圍神經(jīng)病的嶄新治療方法，國(guó)外已有數(shù)萬名糖尿病患者接受了此手術(shù)，而國(guó)內(nèi)剛剛開展. 我們對(duì)糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者采取神經(jīng)顯微減壓術(shù)，取得良好療效.

1臨床資料

200501/20512進(jìn)行神經(jīng)顯微減壓術(shù)的糖尿病伴周圍神經(jīng)病變5（男3，女2）例，年齡62~78（平均72.5）歲，病史均在15 a以上，且雙側(cè)足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均存在，毛細(xì)血管擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，肢體無明顯缺血性改變，1例足趾出現(xiàn)一處潰瘍（0.2 cm×0.3 cm）. 術(shù)前1 a患者均出現(xiàn)至少一側(cè)下肢嚴(yán)重麻木和靜息痛. 手術(shù)方法為，2例行單純踝管減壓術(shù)及神經(jīng)外松解術(shù)，2例于窩及踝管處脛神經(jīng)減壓、神經(jīng)外松解術(shù)及神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，1例于腓骨小頭處行腓總神經(jīng)松解術(shù). 術(shù)中見神經(jīng)束腫脹明顯，部分神經(jīng)束行膜切開術(shù). 術(shù)后患肢靜息痛消失，潰瘍愈合，全部患者均有輕度麻木癥狀. 隨訪3~6 mo后，患肢麻木癥狀均基本消失.

2討論

周圍神經(jīng)神經(jīng)束膜的內(nèi)層和神經(jīng)內(nèi)膜微血管的內(nèi)皮細(xì)胞有一種屏障作用，它們既可以阻擋束膜外的血清白蛋白內(nèi)滲，也能阻擋注入束膜內(nèi)的這種物質(zhì)外逸，血液中大分子物質(zhì)不易進(jìn)入此內(nèi)環(huán)境中，稱為血―神經(jīng)屏障. 它對(duì)許多物質(zhì)起濾過作用，屬非通透性，僅透過單糖［2］. 糖尿病性周圍神經(jīng)病由于神經(jīng)內(nèi)壓增高影響了軸漿的流動(dòng)，從而發(fā)生軸索的異常，繼發(fā)出現(xiàn)髓鞘的改變. 葡萄糖代謝異常成為吸水的多聚醇，將水分拉到神經(jīng)內(nèi)間隙［3］，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜水腫，增加神經(jīng)內(nèi)膜液體壓力，在周圍神經(jīng)內(nèi)環(huán)境中產(chǎn)生一個(gè)腔隙間隔綜合征. 致使斜行穿過束膜各層的交通支關(guān)閉，進(jìn)一步造成了水腫的加劇，形成惡性循環(huán)，軸索產(chǎn)生脫髓鞘改變，嚴(yán)重干擾軸突的生理功能，而水腫長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致成纖維細(xì)胞入侵，膠原增加，逐漸造成神經(jīng)束內(nèi)纖維化，神經(jīng)功能難以恢復(fù). 我們目前已開展手術(shù)治療的5例糖尿病性周圍神經(jīng)病，根據(jù)其臨床癥狀分別于踝管、腓骨小頭處及窩處探查神經(jīng). 術(shù)中見脛神經(jīng)在踝管處及入比目魚肌深面處神經(jīng)干局部明顯膨大，神經(jīng)外膜增厚，神經(jīng)外膜上可見瘢痕組織. 切開韌帶或纖維組織松解神經(jīng)通路上的受壓部位，使神經(jīng)所受的壓迫減輕，改善神經(jīng)的血供，并使神經(jīng)可以隨鄰近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而滑動(dòng)，增加周圍神經(jīng)順應(yīng)性，減少了神經(jīng)繼發(fā)損傷. 對(duì)局部神經(jīng)干明顯變硬的病例，我們用顯微外科技術(shù)進(jìn)行了神經(jīng)內(nèi)松解，并對(duì)神經(jīng)外膜上或神經(jīng)內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行徹底止血，以免術(shù)后形成血腫，產(chǎn)生新的瘢痕［4］. 在腓骨小頭處腓總神經(jīng)在行神經(jīng)內(nèi)松解后見神經(jīng)束水腫明顯，所以在顯微鏡下行部分束膜切開，術(shù)后隨訪3~6 mo患肢麻木癥狀均基本消失. 我們認(rèn)為，治療糖尿病性周圍神經(jīng)病的最有效的方法是在有效控制血糖，在病因上減少神經(jīng)損傷的同時(shí)，對(duì)已經(jīng)確診、無明顯手術(shù)禁忌癥的患者，應(yīng)采取積極手術(shù)治療―神經(jīng)減壓術(shù)及神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，以減輕糖尿病患者的痛苦.

［1］ Sima AA. Pathological mechanisms involved in diabetic neuropathy: can we slow the process?［J］. Curr Opin Invest Drugs， 2006，7(4):324-337.

［2］ 張晨陽， 繆力， 劉鄭生， 等.神經(jīng)束膜切開對(duì)神經(jīng)功能的影響［J］. 中國(guó)矯形外科雜志， 2001， 8(3): 268-269.

［3］ 朱家愷， 盧傳新， 王書成， 等編譯. 周圍神經(jīng)外科學(xué)［M］. 長(zhǎng)沙:三環(huán)出版社，1991:5-9.

［4］ 韋加寧. 韋加寧手外科手術(shù)圖譜［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003: 421.