【摘要】 目的 探討糖尿病對高齡膽石病患者的影響及圍手術期的血糖控制。方法 回顧分析23例60歲以上膽石病伴糖尿病患者的臨床特點及圍手術期血糖管理對膽石病預后的影響。結果 高齡膽石病患者并存糖尿病多為隱匿性，易漏診，該類病人多以急診發病手術(15/23)；病情進展快，多壞疽、穿孔、合并膽管炎(9/23)；進行圍手術期血糖管理后，可減少并發癥的發生。結論 高齡膽石病病人術前一定要進行血糖檢查，適宜的術前準備和圍手術期血糖管理及術后加強生命器官功能的監測與支持，是降低并發癥和病死率的關鍵。

【關鍵詞】 老年人；膽結石；糖尿病；手術期間

膽石病伴糖尿病的發病率隨社會的老年化而明顯增長，糖尿病患者不但易患膽石病，且涉及多器官、多部位異常。對高齡手術病人的圍手術期更具有潛在危險，術后并發癥和病死率也較非糖尿病患者高［1］。筆者將我院2005年1月～2007年12月23例老年人膽石病合并糖尿病患者行膽囊切除或膽總管探查術的情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例膽石病患者經術前檢查合并不同程度的糖尿病，其中男18例，女5例；年齡63～87歲，平均75歲。空腹血糖≥7.0mmol/L 9例，≥8.3mmol/L 8例，≥13.9mmol/L 6例。有糖尿病史13例，患病時間1～6年不等。急性膽囊炎膽囊結石15例，慢性膽囊炎膽囊結石8例。本組所有患者均施行了膽囊切除，其中4例施行了膽總管切開取石，“T” 管引流術。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查和處理 由于大多數老年人糖尿病隱匿、缺乏典型糖尿病癥狀，術前易被忽視。23例中僅13例有明確糖尿病史，所以詳細詢問病史顯得尤為重要，包括生活習慣、既往老年慢性病史，常規檢查血糖，對于血糖高于正常但達不到糖尿病診斷標準的患者，應做糖耐量試驗，并進行全面的體格檢查，對患者的全身情況及手術耐受性作出正確評估，選擇合適的手術時機及麻醉方式。手術和麻醉都能刺激機體腎上腺和糖皮質類固醇增多，使血糖升高。對于目前既往有糖尿病的病人，如病情穩定，可維持原糖尿病治療方案，手術前2～3天將降糖藥改為普通胰島素，控制血糖和尿糖的理想水平(血糖低于11.2mmol/L)，當血糖高于11.2mmol/L可能影響術后切口的愈合，血糖高于13.3mmol/L時，術后并發癥和病死率明顯增高［2］。急診手術應力爭控制血糖<11.2mmol/L，當血糖在11.2～13.8mmol/L時，常規應用生理鹽水500ml加普通胰島素(RI)12u，每1～2h測定血糖，當伴酮癥酸中毒時禁忌手術，加大RI單位時間內入量，快速擴容并監測中心靜脈壓、適量補鉀、糾正水電解質紊亂。

1.2.2 術中處理 手術期間無酮癥糖尿病者將普通胰島素和葡萄糖液分別靜脈滴注。術前、麻醉期、術中、術后均連續滴注，保持每小時靜脈滴注胰島素1～2u，葡萄糖5～7g，術中應監測血糖，以便在術中及時調整胰島素的用量和速度，使血糖水平低于11.2mmol/L。另外糖尿病病人有神經病變者，在麻醉期間易發生嚴重的低血壓。在手術、麻醉時應嚴密觀察血壓的變化，以預防嚴重低血壓的發生［3］。

1.2.3 術后處理 術后盡量鼓勵患者自行飲食，減少靜脈用藥。恢復正常飲食時普通胰島素可改用長效胰島素或二者混合使用。對1型糖尿病選擇性膽囊切除術者，術后普通胰島素單獨靜滴，以0.9%NaCl 500ml加胰島素50u靜注。對1型糖尿病急診行膽道手術者，術后即刻繼續糖尿病酮癥酸中毒的常規治療。當血糖穩定在13.9mmol/L時，用普通胰島素肌注或皮下注射。適當應用抗生素治療不同程度的體內感染，選用各種擴容、抗凝、改善微循環藥物、氧氣吸入、保證營養、維持水電解質平衡等以防止術后并發癥的出現。昏迷患者有胃潴留、嘔吐或腹瀉等應插胃管持續減壓以防誤吸。

2 結果 本組病例因為實行了圍手術期血糖管理，并加強術中及術后的管理，使糖尿病代謝紊亂得以糾正，使手術得以成功。僅有1例因急性化膿性膽管炎死亡（4.35%），手術切口甲級愈合17例(73.91%)，乙級愈合5例(21.74%)，其中切口感染1例(4.35%)。

3 討論 高齡膽石病與糖尿病病人特點：膽石病病程長、反復發作、機體及組織適應性低下、自身敏感性遲鈍，膽石病癥狀常被掩蓋，一旦發病，病情重預后差［4］。本組急診病例多(15/23)，病情進展快、病程兇險(壞疽3例、穿孔1例、膽內瘺1例、合并膽管炎4例，共9例，占39.13％)，15例急診手術中有2例無典型右上腹疼痛而僅以發熱為重要表現，其中1例化膿性膽管炎體溫高達40.2℃ 。且伴發病多見，尤以心肺疾病為甚(5/23)。一些病人入院時其伴發病已被確診，而大部分病人入院時，除外科原發病外，處于多器官“亞健康”狀態，當病情加重或手術后出現相應伴發病表現，給治療帶來一定困難，尤其對高齡病人更應警惕“亞健康”狀態的潛在危險。 糖尿病合并膽石病比較多見，據報道非糖尿病尸解29 779例，其中膽石癥、膽囊炎占11.2%，而糖尿病尸解中膽石癥、膽囊炎占30.2%，發病率明顯增高，其原因為糖尿病患者易分泌膽固醇過多和過飽的膽汁；膽囊擴張，膽囊收縮功能不良，排空明顯障礙，影響了膽汁排泄，使膽汁郁積，加重結石形成；肥胖人大多不喜歡運動，橫膈運動受限，妨礙膽汁流出，引起膽鹽和膽酸的重吸收，使膽汁中氫離子濃度增加，使膽固醇和膽色素沉淀，加重結石形成，血糖控制不良的患者在此基礎上易并發膽囊炎。糖尿病并發膽石癥、膽囊炎急診手術病死率高，約為22%。高齡糖尿病人對手術耐受性差，機體抵抗力低下，引起代謝紊亂的概率增加，手術的風險性也相應增加。應激狀態下胰島素抵抗使膽囊炎及糖尿病互為因果而進一步加重病情，原先有糖尿病者，更促使糖尿病病情加重惡化。本組病例提示了對膽石病病人應勿忘檢查血糖，追溯既往史，切忌漏診糖尿病，對糖尿病患者進行圍手術期血糖管理，有利于防止糖尿病惡化、術后合并癥的發生，降低病死率。