【關鍵詞】 糖尿病足趾壞疽經趾骨截趾術蹠趾關節離斷術手術方式

筆者通過回顧性分析合并缺血的糖尿病足趾壞疽68例患者手術后不同時間點的瘡面愈合率、瘡面不良進展、重復清瘡、重要臟器并發癥發生率情況，比較兩種具有代表性的常用手術方式(一期縫合創面的蹠趾關節離斷術與開放創面的經趾骨截趾術)，探討合并缺血的糖尿病足趾壞疽的合理手術方式。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

病例來源于2004年6月－2006年6月間本院外科住院患者，年齡跨度在56～83歲，平均(65.79±5.83)歲。入組標準符合WHO糖尿病診斷標準、《中國糖尿病防治指南》糖尿病診斷標準；糖尿病足診斷參照中華醫學會糖尿病學會《糖尿病足檢查方法及診斷標準》；Wagner分級均為Ⅳ級；具備典型的下肢缺血癥狀，彩色多普勒證實下肢血管存在閉塞性病變或下肢節段測壓踝/肱比值ABI<0.9。

1.2 分組情況

入選病例以不同的手術方式分為2組：一期縫合創面的蹠趾關節離斷術(A組)32例；開放創面的經趾骨截趾術(B組)36例。2組患者在性別、年齡、重要臟器疾患史方面無差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。表1 2組患者性別、年齡、重要臟器疾患史等基本情況比較(略)

1.3 排除標準

不合并缺血的單純糖尿病足；手術前即出現重要臟器并發癥(心、腦、腎)；特殊感染者(銅綠假單胞菌感染)；Wagner分級Ⅳ級以外的病例。

2 方法

2組病患非手術治療原則相同，入院后的抗炎、抗凝、改善循環及降糖和營養支持等治療方案相同。

2.1 手術方式

①蹠趾關節離斷術：趾根基底部做梭形皮膚切口，呈球拍狀Ⅴ形解剖[1]，離斷蹠趾關節，切除蹠趾關節軟骨及部分蹠骨頭，一期縫合創面，2周拆線。②經趾骨截趾術：沿壞死與健康皮膚界限做環形皮膚切口[2]，略低于皮膚切緣截斷趾骨，保留部分趾骨及蹠趾關節，開放創面，常規換藥。

2.2 手術條件

病變足趾腫脹消退，進入干性壞疽狀態，白細胞、C反應蛋白恢復正常，血糖、血壓控制平穩[3]。

2.3 觀察指標

2組患者不同觀察點的瘡面愈合率(術后15、30、90 d)；2組患者的瘡面不良進展發生率(術后瘡周皮緣或深部組織壞死、瘡周組織感染蔓延)；2組患者的重復清瘡率(術后再次實施清瘡術)；2組患者重要臟器并發癥發生率(術后的心功能不全、心肌梗死、腦血管意外、肺炎、腎功能不全等并發癥)。2組患者觀察時間終點均為術后90 d。

2.4 統計學方法

組間差異計數資料采用χ2檢驗、計量資料t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

3 結果

(見表2、表3)表2 2組患者術后各時間點的瘡面愈合率比較[例(略)] 表3 2組患者瘡面不良進展發生率、重復清瘡率、重要臟器并發癥發生率比較[例(略)]

表2顯示，術后15 d，蹠趾關節離斷術愈合率占優，有顯著性差異P<0.05。術后30 d，蹠趾關節離斷術愈合率占優，無顯著性差異P>0.05。術后90 d，經趾骨截趾術愈合率占優，無顯著性差異P>0.05。 表3顯示，至觀察終點術后90 d時，經趾骨截趾術在瘡面不良進展發生率、重復清瘡率、重要臟器并發癥發生率方面較蹠趾關節離斷術為優，有顯著性差異(P<0.05)。

4 討論

合并缺血的糖尿病足趾壞疽是糖尿病足常見的類型之一，臨床需要進行截趾手術，以獲得患足病灶的愈合。手術截趾的方式多取決于醫生的習慣、學術觀點和臨床經驗等不確定因 素。筆者根據本院臨床情況，對兩種常用的具有代表性的手術方式進行了比較。結果顯示，蹠趾關節離斷術在術后早期實現了部分病例的一期愈合，未能一期愈合的病例均發生了瘡面的不良進展，轉為開放換藥，多需要二次清瘡；經趾骨截趾術早期愈合病例少，但隨時間推延，愈合病例逐漸增多，術后3個月時總體愈合率與蹠趾關節離斷術相當。蹠趾關節離斷術要求解離蹠趾關節、完整切除趾骨，切除蹠骨關節軟骨及部分蹠骨頭，一期縫合創面，其設計思路在于：完整祛除病變組織，消除殘留趾骨和關節軟骨對愈合的不利影響，減少術后蹠骨頭的壓迫，更快的消滅瘡面。但值得商榷的是：①一期縫合創面的蹠趾關節離斷術帶來了更大的損傷面積，增加了組織修復的成本，可能誘發凝血機能的啟動和血管收縮等病理反應，使本已處于缺血狀態的組織，面臨壞死和感染等不良進展的風險；②開放創面的經趾骨截趾術雖失去了一期愈合的機會，但有效降低了組織損傷和對生理的打擊，瘡面不良進展、重復清瘡、重要臟器并發癥均較少發生，待瘡面組織新生順利時，可嘗試二期縫合或蝶形膠布拉閉瘡面，似更為穩妥；③經趾骨截趾術保留的趾骨殘端多能安全的被肉芽組織包埋，或在換藥過程中逐步解體而被摘除，可獲得平穩的愈合，如足部X光片未證實趾骨破壞，可無須從蹠趾關節離斷；④面對老年病患逐漸衰退的行走能力和意愿，為減輕蹠骨頭壓迫行蹠骨頭切除的必要性應做重新評估；⑤一旦發生截趾殘端的不良進展，醫患雙方都會產生較強的挫折感，醫療費用的增加、住院日的延長，老年病患容易發生重要臟器并發癥，積極治療的決心常被動搖，臨床診療趨于復雜和被動的局面。

筆者認為，對于合并缺血的糖尿病足趾壞疽，人體的修復能力有限是需要關注的病理。從中醫的整體觀念、虛實關系出發，本病的治療正是權衡局部與全身病損關系、合理處理醫學干預程度和人體修復能力之間關系的過程。不同的手術方式有各自的適應癥范圍，恰當的選擇反映了醫學對某一疾病生理理解的深化。我們基于本院臨床經驗，從中醫辨證思維的角度出發，結合實際病例的統計分析，提出對合并缺血的糖尿病足足趾壞疽手術方式的商榷，并對本病作出了診療觀念上的調整：不再把迅速獲得瘡面愈合作為治療的優先目標，瘡面愈合的速度不作為評估療效的絕對標準，提倡在盡力確保高齡病患病理逆轉和生理平穩的前提下，促成局部病變的改善；這是老年外科診療思路上的特殊性，希望我們初步的工作能得到同道的共鳴和指正。

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