【摘要】 目的 探討外科病人并存糖尿病的圍手術期的正確處理方法。方法對32例并存糖尿病的外科病人圍手術期控制血糖作回顧性分析。結果 本組行急診手術8例，擇期手術24例，手術后并發癥發生率18.8%（6/32）。1例死亡。 結論 利用正規胰島素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度過圍手術期的有效措施。

【關鍵詞】 糖尿病 胰島素 圍手術期

糖尿病患者發生外科疾病須手術治療時，若圍手術期處理不當，可導致糖尿病惡化，影響手術安全及手術恢復，甚至發生嚴重的并發癥導致死亡[1]。妥善處理各種并發癥，靈活利用胰島素控制血糖，取得理想的效果。1999～2009年我們共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組32例，男20例，女12例，年齡21～72歲。1例為I型糖尿病，其余31例為II型糖尿病，并在患外科疾病已確診。其中術前12例飲食控制治療，18例口服降糖藥，2例皮下注射胰島素控制治療。

1.2 病種及手術方法

本組急診手術8例。其中十二指腸穿孔行胃大部切除術3例，急性膽囊炎行膽囊切除術3例，急性梗阻性化膿性膽管炎行膽總管切開減壓T管引流術1例，脾臟破裂行急診脾切除術1例。擇期手術24例。其中右上肺癌行右上肺切除術2例，右甲狀腺瘤行右甲狀腺葉切除術2例，左乳癌行乳癌根治術2例，胃癌行D2胃癌根治術10例，大腸癌根治術8例。

1.3 胰島素使用及血糖控制

全部病人術前停口服降糖藥，采用正規胰島素皮下注射或加入生理鹽水中靜滴。血糖測定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值3.9～6.1mmol/L）。

2 結果

2.1 1例胃大部切除術后并發十二指腸瘺、感染性腹膜炎及肺炎，血糖達19.8mmol/L出現尿糖尿酮強陽性酮癥酸中毒死亡。其余31例血糖控制在6.4～11.4mmol/L，尿糖（-）～（++），無尿酮及高血糖昏迷。并發癥為切開感染、切口裂開、延期愈合共6例，經過換藥、沖洗、引流、植皮等處理全部痊愈出院。

3 討論

3.1 糖尿病對外科手術的影響

糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝性疾病。患者常伴有心血管、腎臟及神經等重要組織器官功能下降或并發癥，伴有蛋白能量營養不良，細胞及體液免功能較差，易導致外科手術病人麻醉耐受性較差，機體修復能力下降，內環境紊亂及創面愈合不良，嚴重感染，導致嚴重的外科并發癥甚至危及生命[2]。

而外科疾病級手術創傷等應急狀態則可加重糖尿病[3]，誘發高滲性非酮癥性糖尿病昏迷及酮癥酸中毒，水電解質酸堿平衡紊亂，器官功能障礙，形成惡性循環，加重外科病癥，于病人不利。本組1例胃大部切除術后并發十二指腸瘺、感染性腹膜炎及肺炎，血糖達19.8mmol/L出現尿糖尿酮強陽性酮癥酸中毒死亡。有報道血糖高于11.1mmol/L時上述危險大為增加。鑒于部分病人如老年人和腎小球血管硬化者腎糖閾可大于12mmol/L，故尿糖水平并不可靠[4]，而應以血糖水平為主要診治依據。

3.2 圍手術期處理

3.2.1 術前處理：宜常規問清病前糖尿病診治情況，停用降糖藥，擇期手術病人術前3～7d改用胰島素皮下注射，便于控制血糖，不易發生較大的血糖波動。血糖控制在6.4～8.8mmol/L，尿糖（-）～（++）無酮癥及酸中毒為“理想狀態”。術前須葡萄糖供能者，以3～4g葡萄糖給予1u正規胰島素為宜，并以三餐尿糖調整用量，但須注意矯正過度則更危險。對急診手術病人，應迅速了解糖尿病程度及用藥情況，快速測定血糖，可給予生理鹽水500ml加胰島素12u～16u靜滴控制血糖在11.1mmol/L以下。糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥性高滲性昏迷，可在500ml生理鹽水中加入胰島素16～24u，以每小時125ml（4～6u的胰島素）靜滴，每2小時檢測血糖一次，以每小時降低血糖4～6mmol/L為好，至血糖濃度＜13.9mmol/L時改用5%葡萄糖按每3～4g葡萄糖加1u的胰島素靜滴。 3.2.2 術中處理：鑒于部分麻醉藥如嗎啡等能改變部分糖代謝，加之手術應急反應使血糖升高，應選用合適麻醉藥及平穩的麻醉深度。需要強調：血糖略高不至于有太大危險，但低血糖在全麻患者沒有反應，會嚴重損傷腦組織，故要求控制血糖不低于7mmol/L為宜。手術當中使用靜滴胰島素控制血糖，同時補鉀，即使用G-I-K溶液，每2～4g葡萄糖加入1u胰島素，1～2h測定血糖一次，一般控制血糖7.2~10.2mmol/L為好，波動幅度一般小于2mmol/L為宜。在不影響手術療效的前提下，手術力求輕、柔、快、簡，嚴格無菌操作，適當引流，充分沖洗。

3.2.3 手術后處理：手術畢麻醉復蘇后每2～4h監測血糖和尿糖，平穩后每天監測1～3次，直至康復。初始仍以胰島素維持，逐步過渡到皮下注射，至每天胰島素用量小于20u，可恢復術前口服降糖藥控制，血糖控制在6.4～10.1mmol/L為好，注意外科感染等并發癥的應激反應可誘發危象，對術后恢復不利。糖尿病患者或外科疾病術前常已存在蛋白能量營養不良及代謝障礙，每日需按個體補給適量蛋白、脂肪、葡萄糖、水、電解質、維生素及微量元素。我們的經驗是每3～5g葡萄糖給予1u胰島素，控制血糖在6.0～11.1mmol/L，利用“三升袋”均勻給予，能較好供給營養及控制血糖波動，注意支持間歇如清晨可能會導致低血糖反應，尤其在恢復后期易發生。因糖尿病病人組織易感性，術后需早期聯合使用抗生素，盡快控制感染，及時減壓引流，防止二重感染。

總之，外科疾病并存糖尿病，手術風險增大，易出現并發癥，若掌握好利用正規胰島素控制血糖及手術原則，就能安全度過圍手術期。

［１］程相欽，賈淑診.并存糖尿病時腹部外科手術的圍手術期處理.中國實用外科雜志，2008，13（10）：601

［2］陳加偉.有關糖尿病病人圍手術期處理.實用外科雜志，2005，8（5）227

［3］黃庭，冷希圣.糖尿病外科治療的意義.中外醫學分冊，2004，11（4）：207

［4］朱鐵虹，尹淮.糖尿病患者手術中如何使用胰島素.醫師進修雜志，2007，20（8）：400-401