【摘要】 目的 探討外科病人并存糖尿病的圍手術(shù)期的正確處理方法。方法對(duì)32例并存糖尿病的外科病人圍手術(shù)期控制血糖作回顧性分析。結(jié)果 本組行急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)24例，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.8%（6/32）。1例死亡。 結(jié)論 利用正規(guī)胰島素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度過圍手術(shù)期的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 胰島素 圍手術(shù)期

糖尿病患者發(fā)生外科疾病須手術(shù)治療時(shí)，若圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致糖尿病惡化，影響手術(shù)安全及手術(shù)恢復(fù)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[1]。妥善處理各種并發(fā)癥，靈活利用胰島素控制血糖，取得理想的效果。1999～2009年我們共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組32例，男20例，女12例，年齡21～72歲。1例為I型糖尿病，其余31例為II型糖尿病，并在患外科疾病已確診。其中術(shù)前12例飲食控制治療，18例口服降糖藥，2例皮下注射胰島素控制治療。

1.2 病種及手術(shù)方法

本組急診手術(shù)8例。其中十二指腸穿孔行胃大部切除術(shù)3例，急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)3例，急性梗阻性化膿性膽管炎行膽總管切開減壓T管引流術(shù)1例，脾臟破裂行急診脾切除術(shù)1例。擇期手術(shù)24例。其中右上肺癌行右上肺切除術(shù)2例，右甲狀腺瘤行右甲狀腺葉切除術(shù)2例，左乳癌行乳癌根治術(shù)2例，胃癌行D2胃癌根治術(shù)10例，大腸癌根治術(shù)8例。

1.3 胰島素使用及血糖控制

全部病人術(shù)前停口服降糖藥，采用正規(guī)胰島素皮下注射或加入生理鹽水中靜滴。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值3.9～6.1mmol/L）。

2 結(jié)果

2.1 1例胃大部切除術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺、感染性腹膜炎及肺炎，血糖達(dá)19.8mmol/L出現(xiàn)尿糖尿酮強(qiáng)陽(yáng)性酮癥酸中毒死亡。其余31例血糖控制在6.4～11.4mmol/L，尿糖（-）～（++），無尿酮及高血糖昏迷。并發(fā)癥為切開感染、切口裂開、延期愈合共6例，經(jīng)過換藥、沖洗、引流、植皮等處理全部痊愈出院。

3 討論

3.1 糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響?yīng)?/p>

糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝性疾病。患者常伴有心血管、腎臟及神經(jīng)等重要組織器官功能下降或并發(fā)癥，伴有蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)胞及體液免功能較差，易導(dǎo)致外科手術(shù)病人麻醉耐受性較差，機(jī)體修復(fù)能力下降，內(nèi)環(huán)境紊亂及創(chuàng)面愈合不良，嚴(yán)重感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的外科并發(fā)癥甚至危及生命[2]。

而外科疾病級(jí)手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)急狀態(tài)則可加重糖尿病[3]，誘發(fā)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷及酮癥酸中毒，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，器官功能障礙，形成惡性循環(huán)，加重外科病癥，于病人不利。本組1例胃大部切除術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺、感染性腹膜炎及肺炎，血糖達(dá)19.8mmol/L出現(xiàn)尿糖尿酮強(qiáng)陽(yáng)性酮癥酸中毒死亡。有報(bào)道血糖高于11.1mmol/L時(shí)上述危險(xiǎn)大為增加。鑒于部分病人如老年人和腎小球血管硬化者腎糖閾可大于12mmol/L，故尿糖水平并不可靠[4]，而應(yīng)以血糖水平為主要診治依據(jù)。

3.2 圍手術(shù)期處理

3.2.1 術(shù)前處理：宜常規(guī)問清病前糖尿病診治情況，停用降糖藥，擇期手術(shù)病人術(shù)前3～7d改用胰島素皮下注射，便于控制血糖，不易發(fā)生較大的血糖波動(dòng)。血糖控制在6.4～8.8mmol/L，尿糖（-）～（++）無酮癥及酸中毒為“理想狀態(tài)”。術(shù)前須葡萄糖供能者，以3～4g葡萄糖給予1u正規(guī)胰島素為宜，并以三餐尿糖調(diào)整用量，但須注意矯正過度則更危險(xiǎn)。對(duì)急診手術(shù)病人，應(yīng)迅速了解糖尿病程度及用藥情況，快速測(cè)定血糖，可給予生理鹽水500ml加胰島素12u～16u靜滴控制血糖在11.1mmol/L以下。糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥性高滲性昏迷，可在500ml生理鹽水中加入胰島素16～24u，以每小時(shí)125ml（4～6u的胰島素）靜滴，每2小時(shí)檢測(cè)血糖一次，以每小時(shí)降低血糖4～6mmol/L為好，至血糖濃度＜13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖按每3～4g葡萄糖加1u的胰島素靜滴。 3.2.2 術(shù)中處理：鑒于部分麻醉藥如嗎啡等能改變部分糖代謝，加之手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)使血糖升高，應(yīng)選用合適麻醉藥及平穩(wěn)的麻醉深度。需要強(qiáng)調(diào)：血糖略高不至于有太大危險(xiǎn)，但低血糖在全麻患者沒有反應(yīng)，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷腦組織，故要求控制血糖不低于7mmol/L為宜。手術(shù)當(dāng)中使用靜滴胰島素控制血糖，同時(shí)補(bǔ)鉀，即使用G-I-K溶液，每2～4g葡萄糖加入1u胰島素，1～2h測(cè)定血糖一次，一般控制血糖7.2~10.2mmol/L為好，波動(dòng)幅度一般小于2mmol/L為宜。在不影響手術(shù)療效的前提下，手術(shù)力求輕、柔、快、簡(jiǎn)，嚴(yán)格無菌操作，適當(dāng)引流，充分沖洗。

3.2.3 手術(shù)后處理：手術(shù)畢麻醉復(fù)蘇后每2～4h監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，平穩(wěn)后每天監(jiān)測(cè)1～3次，直至康復(fù)。初始仍以胰島素維持，逐步過渡到皮下注射，至每天胰島素用量小于20u，可恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥控制，血糖控制在6.4～10.1mmol/L為好，注意外科感染等并發(fā)癥的應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)危象，對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。糖尿病患者或外科疾病術(shù)前常已存在蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良及代謝障礙，每日需按個(gè)體補(bǔ)給適量蛋白、脂肪、葡萄糖、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素。我們的經(jīng)驗(yàn)是每3～5g葡萄糖給予1u胰島素，控制血糖在6.0～11.1mmol/L，利用“三升袋”均勻給予，能較好供給營(yíng)養(yǎng)及控制血糖波動(dòng)，注意支持間歇如清晨可能會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，尤其在恢復(fù)后期易發(fā)生。因糖尿病病人組織易感性，術(shù)后需早期聯(lián)合使用抗生素，盡快控制感染，及時(shí)減壓引流，防止二重感染。

總之，外科疾病并存糖尿病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，若掌握好利用正規(guī)胰島素控制血糖及手術(shù)原則，就能安全度過圍手術(shù)期。

［１］程相欽，賈淑診.并存糖尿病時(shí)腹部外科手術(shù)的圍手術(shù)期處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，13（10）：601

［2］陳加偉.有關(guān)糖尿病病人圍手術(shù)期處理.實(shí)用外科雜志，2005，8（5）227

［3］黃庭，冷希圣.糖尿病外科治療的意義.中外醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，11（4）：207

［4］朱鐵虹，尹淮.糖尿病患者手術(shù)中如何使用胰島素.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，20（8）：400-401