【摘要】 目的 探討糖尿病患者創傷性骨折后高血糖的特點以及對創傷性骨折圍手術期的影響。方法 分析68例糖尿病伴骨折患者（糖尿病組）手術前后血糖水平與胰島素用量、術后并發癥、抗生素使用時間、住院時間以及住院費用的關系，并設75例同期骨折正常血糖住院患者為對照組。結果 糖尿病組手術后胰島素用量比術前明顯減少，住院天數、抗生素使用時間及住院費用均明顯高于對照組（P均<0.01）。經嚴格控制血糖后，術后并發癥則明顯減少，與對照組比較差異無顯著性（P>0.05）。結論 嚴格監測和控制血糖，合理治療伴隨疾病，是降低創傷性高血糖術后并發癥發生率和確保手術成功的重要環節。

【關鍵詞】 糖尿病 創傷和損傷 骨折 外科手術 血糖控制

糖尿病是骨科手術時常見的并存疾病之一，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結構、生活習慣的改變，糖尿病的發生率逐年上升，其并發癥對患者的健康和生命造成嚴重威脅，甚至導致殘廢和死亡，給社會造成巨大的資金和資源上的浪費，生活性和創傷性骨折后高血糖的問題也越來越普遍，已成為影響骨折手術效果及傷口愈合的突出問題。2001年1月～2009年1月我院共收治糖尿病伴骨折患者68例，為預防患者手術前后并發癥的發生，幫助患者安全度過圍手術期，本研究旨在分析創傷性骨折后高血糖對圍手術期的影響。現將結果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例中，男24例，女44例，年齡最大78歲，最小46歲，中位年齡65歲。其中既往有糖尿病病史47例，占69.12%，新診斷糖尿病21例，占30.88%，均為2型糖尿病，糖尿病組診斷符合1999年WHO診斷標準。其中骨折部位上肢15例，下肢40例，復合傷13例。設75例同期正常血糖骨折患者為對照組，男30例，女45例，年齡最大82歲，最小44歲，中位年齡63歲。其中骨折部位上肢13例，下肢45例，復合傷17例。兩組患者年齡、性別、骨折部位比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 血糖控制方法

1.2.1 飲食控制

糖尿病配餐：對上肢骨折患者每日總熱量為標準體重乘以30kcal，鼓勵病人適當活動；下肢及復合骨折患者每日總熱量為標準體重乘以25kcal。

1.2.2 藥物控制

當7.8mmol/L≥FBG≥6.2mmol/L、PBG≥11.1mmol/L予口服拜糖平治療；當FBG≥7.8mmol/L、PBG >11.1mmol/L予胰島素治療，用量按0.3～0.5u/(kg·d)，皮下注射4次。

1.2.3 血糖控制標準

當空腹血糖在5.5～8.0mmol/L，餐后血糖8～10mmol/L為手術指征。

1.3 血糖檢測方法

每2日測7次微量血糖（3餐前、餐后2h及晚上10:00）。

1.4 統計學方法

計量數據以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 糖尿病組手術前后胰島素用量

糖尿病組手術前胰島素劑量為（41.36±12.45）u/d，術后第2周為（35.14±11.28）u/d，與術前比較明顯減少（t=3.05，P<0.01）。其中術后2周10例用胰島素病人改為口服降糖藥。

2.2 兩組患者術前準備及抗感染時間比較

糖尿病組術前準備時間為（14.67±8.92）天，與對照組（7.12±3.43）天比較差異有高度顯著性（t=6.55，P<0.01）；糖尿病組抗感染時間為（6.33±2.77）天，與對照組（4.25±1.96）天比較差異也有高度顯著性（t=5.14，P<0.01）。

2.3 兩組患者住院時間及醫療費用情況

糖尿病組在住院時間以及所需醫療費用均比對照組明顯增高（P<0.01或P<0.05），見表1。表1 兩組患者住院時間及醫療費用情況比較(略)

2.4 兩組圍手術期并發癥比較

2.4.1 兩組患者術前合并癥比較

糖尿病組有19例術前合并伴隨疾病，占27.94%，其中合并2種或2種以上伴隨疾病5例，占7.35%。對照組有9例術前合并伴隨疾病，占12.00%，合并2種或2種以上伴隨疾病3例，占4.00%。糖尿病組術前伴隨疾病者明顯高于對照組（χ2=5.76，P<0.05）。

2.4.2 兩組患者術后并發癥比較

糖尿病組7例患者出現術后并發癥，占10.29%，其中合并2種或2種以上并發癥3例，占4.41%。對照組5例患者出現術后并發癥，占6.67%，其中合并2種或2種以上并發癥者3例，占4.00%。兩組術后并發癥發生率比較差異無顯著性（χ2=0.61，P>0.05）。

3 討論

3.1 創傷性骨折對血糖的影響

創傷性骨折由于疼痛、精神緊張、失血、失液以及麻醉等一系列對機體的刺激，加重了患者的應激狀態，下丘腦垂體促使腎上腺皮質激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）分泌增多，使機體處于一種應激狀態［1］，導致腎上腺交感神經和腎上腺骨髓質軸的激活，引起糖代謝紊亂［2］，導致了胰島素的拮抗激素增加，促進了糖原異生，減少細胞對葡萄糖的攝取，糖原分解及蛋白質脂肪分解加速，導致了應激性高血糖［3］，使得在應激期糖尿病患者胰島素用量明顯增加，而術后應激期過后則胰島素用量則會明顯減少。但一般情況下，應激性高血糖很難在短時間內快速恢復至正常水平，這樣就給手術的安全性帶來很大的風險，因此圍術期應嚴格監測和控制血糖。本研究顯示：在圍手術期中，當空腹血糖控制在6～8mmol/L之間，發現術后2周胰島素用量較術前顯著減少，減少胰島素劑量達15.03%，符合應激后血糖明顯下降的規律。本研究還發現在骨折發生后出現的高血糖患者中，主要是老年患者，說明隨著老年人身體多臟器功能的衰減，生理代償即應激調節能力降低，從而顯現出糖尿病的表現。

3.2 高血糖與圍手術期并發癥的關系

由于糖尿病患者隨著病程的延長，或多或少存在或隱藏著心血管、微血管以及神經系統病變的危險因素。因此當骨折發生后，以及圍手術期，極易出現心血管、感染等并發癥。術前、術后常因劇烈疼痛，引起神經原性激素釋放增多，出現高血糖性酮癥及高血壓。而術中及術后由于嚴格控制血糖，又容易引起低血糖的發生。由于糖尿病患者高血糖同時伴有顯著的應激狀態，造成組織間滲透壓增加，組織細胞內的葡萄糖數量大為減少，中性粒細胞的吞噬和殺菌能力下降，纖維母細胞功能低下等，同時高血糖也增加了糖尿病患者各種感染的機會。Golden等［4］認為術后高血糖是短期感染并發癥的獨立危險因素，當血糖在≤11mmol/L時，可以減少糖尿病患者的感染機會。本研究發現，圍手術期當血糖平均水平在≤8mmol/L時，手術的危險性和術后并發癥明顯降低，本糖尿病組中，有7例患者出現術后并發癥，其中肺部感染、泌尿系統感染、切口感染共4例，低血糖2例，糖尿病酮癥1例，說明當嚴格控制血糖，雖然感染的發生率明顯降低，但低血糖的發生率相對增加。低血糖患者可出現思維行為怪異，個別甚至神志不清，癱瘓、腦神經損傷，因此使用胰島素過程中，隨時調整胰島素劑量，早發現和治療低血糖，防止昏迷和偏癱等嚴重并發癥發生［4］。在控制血糖中必須適度，做到個體化治療，盡可能減少低血糖的發生率，確保手術成功。此外，糖尿病人常合并植物神經功能紊亂，血管舒縮的神經調節能力較差，術中易發生出血、心律紊亂以及低血壓甚至休克。因此，糖尿病骨折病人，術前應合理治療伴隨疾病，也是圍手術期治療首要措施。本組糖尿病中，有19例患者術前合并伴隨疾病，其中心電圖異常8例，高血壓11例，冠心病3例，陳舊性心梗1例，心衰1例，泌尿系感染3例，呼吸道感染3例，腦梗塞1例等，這些患者在術前經過7～10天的內科對癥治療后，術中、術后很少出現嚴重并發癥。但是當病人同時患有2種或2種以上伴隨疾病時，術后并發癥的發生率極高。本組糖尿病5例患者術前同時合并2種或2種以上的伴隨疾病，如：高血壓合并冠心病、房顫，高血壓合并冠心病、心衰，高血壓合并腦梗塞等等，術后均發生比較嚴重的并發癥（冠心病合并心衰1例，嚴重心律紊亂1例，下肢脂肪栓塞和腦栓塞各1例，切口化膿1例）。這也說明患者在多種器質性疾病伴隨下，機體抵抗力下降，圍手術期間合并嚴重并發癥的概率極高甚至危及生命。

3.3 糖尿病患者住院所需時間及住院費用

糖尿病患者的醫療費用增長迅速，一旦發生骨折，醫療費用更是猛增。我們將糖尿病合并骨折患者與對照組比較，結果顯示，住院費、西藥費、輔助檢查費分別是對照組的1.56、2.33和1.43倍。如果糖尿病患者合并多發骨折，或血糖尚未控制的急診手術者，其往院費用則成倍增長，且并發癥的發生率增高，給糖尿病患者的生命帶來極大的威脅。本研究發現，術前嚴格控制血糖，同時治療伴發疾病，與對照組比較，雖然增加了醫療費用，延長了術前準備時間及抗炎時間，但是能夠降低圍手術期并發癥，確保手術的成功率和術后的康復。