【關鍵詞】 糖尿病 圍手術期 老年 護理

老年患者由于全身臟器功能減退，應激、免疫或代謝機能均明顯降低，對手術的耐受力下降；而糖尿病是外科手術患者較大的一個危險因素，術后易造成多種并發癥。老年合并糖尿病患者手術風險高，術后并發癥多，護理的復雜性和難度大。因此，制定完善的護理措施是老年糖尿病患者平穩、順利渡過圍手術期的有力保障，更是提高手術治療成功率，降低并發癥的關鍵。2004年1月至2007年12月期間，我院共收治了42例60歲以上的老年糖尿病手術患者，圍手術期護理效果滿意，現報告如下。臨床資料本組男性20例，女性22例，年齡最大82歲，最小60歲，平均年齡68歲。其中腸癌12例，胃癌5例，胰頭癌3例，膽道結石10例，乳腺癌8例，甲狀腺腫4例，合并心血管疾患者28例，均安全渡過圍手術期。

護理措施

1.術前護理

(1)心理護理：由于患者合并有糖尿病，害怕術后切口感染及其它并發癥，擔心手術是否成功，因此，取得患者的主動配合是治療成功的關鍵［1］，針對這些情況我們應多與患者交談，介紹相關知識，解釋術前良好的血糖控制對手術成功的重要性和必要性。多列舉手術成功的病例，講解焦慮、恐懼等不良情緒容易降低機體的免疫力，不利于疾病的恢復。同時多體貼、安慰、關心患者，滿足其合理的要求，以取得患者的信任，從而積極的配合手術治療，促進其康復。

(2)術前準備:認真閱讀患者病歷、各種檢查單、化驗單，與患者交談，全面熟悉患者情況及并發癥，指導患者戒煙，練習有效咳嗽、深呼吸運動，掌握排痰技巧，進行臥床排尿、排便、被動運動訓練。有心功能不全者，術前口服藥物或輸入極化液以改善心肌缺血，并定時復查心電圖以觀察藥物療效；高血壓患者術前降壓治療，待血壓降至正常時再行手術；貧血及低蛋白嚴重者除合理調整飲食外，給予輸血、輸蛋白，補液糾正；腸道手術者，積極做好腸道準備及飲食指導。

(3)術前血糖的控制：血糖控制在理想水平是保證糖尿病患者安全渡過圍手術期的前提［2］，并能很好的預防術后并發癥的發生。本組病例在術前均進行血糖控制，包括飲食治療，停口服降糖藥，改用正規胰島素皮下注射或根據病情需要加入液體中靜脈點滴。在進食量相對恒定的情況下，調整胰島素的用量，使血糖術前控制在6.6～8.3 mmol/L，尿中無酮體，24小時尿糖（+），血糖得到控制后，方可進行手術。

2.術后護理

(1)加強心電、血壓、血氧飽和度監測：麻醉及手術刺激容易引起老年患者重要器官功能或氣質性改變和伴隨疾病的變化，而糖尿病患者多合并有高血壓等并發癥。老年糖尿病患者術后病情變化快，因此需有專人護理，除做好各種應急搶救準備外，密切觀察生命體征的變化是護理工作的重點。本組術后有一例患者出現心力衰竭，2例心律失常，及時發現后，經全面用藥及有效護理后好轉。故術后應給予持續心電監護，動態監測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖的變化，保持靜脈輸液通暢，嚴格掌握輸入液量。密切觀察患者的臨床表現，有無胸悶、心慌、心前區不適、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚濕度的變化，發現異常及時報告醫生處理。

(2)呼吸道管理：老年人由于心肺功能差，加之麻醉藥物、手術創傷等刺激，易并發肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。術后加強患者呼吸功能的監測及護理，可避免肺部并發癥。①吸氧：持續低流量吸氧，氧流量為2～3 ml/min，對術前合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者應加大氧流量至4～6 ml/min，當血氧飽和度升至95％以上時，則給予持續低流量吸氧。如出現呼吸衰竭時，應立即進行呼吸機輔助呼吸。②保持呼吸道暢通：定時協助患者翻身扣背，促進痰液排出。對痰液不易排出者給予霧化吸入，2～3次/天，必要時吸痰。③鎮痛：切口疼痛使患者懼怕咳嗽咳痰。有效鎮痛可改善患者的呼吸功能。本組18例患者采用術后鎮痛泵持續硬膜外鎮痛，其余的患者術后出現疼痛時，及時遵醫囑給予羅痛定、曲馬多或杜冷丁肌肉注射（但應注意避免用大劑量鎮靜劑，以免誘發酮癥酸中毒），效果較滿意。本組患者未出現呼吸衰竭等并發癥。

(4)低血糖反應的觀察及護理：患者由于術后暫時禁食，且仍使用胰島素控制血糖，較容易出現低血糖，輕者出現饑餓、出汗、心悸、面色蒼白、頭暈、乏力，重者嗜睡乃至昏迷［4］；因此，護士要經常巡視病人，及時發現低血糖的早期癥狀，根據病情隨時觀察血糖的動態變化，可進食者囑其食糖類食物，不能進食者給予50％葡萄糖20～40 ml靜脈推注，必要時給予10％葡萄糖維持靜脈滴注。由于采取了相應的護理措施，本組無一例此類并發癥發生。

(5)感染的預防及護理：糖尿病易合并感染，是常見的院內感染之一［5］。此類病人術后較易出現切口感染及愈合時間延長。患者因年紀較大術后臥床、留置尿管及其它引流管，發生各種感染的機會亦隨之增加。針對這種情況護理的關鍵是控制血糖，并合理控制飲食，增強機體抵抗力［4］。我們在護理操作中嚴格執行無菌操作，妥善固定好各種管道，保持各種管道的暢通，密切觀察切口、引流口的情況及引流液的顏色、性質和量，并做好記錄；對體質較差、活動受限及臥床時間較長的患者，給予使用氣墊床，1～2小時協助翻身一次，并按摩皮膚受壓處，注意觀察局部皮膚有無紅腫、水皰，全身皮膚有無皸裂及足背動脈搏動情況；同時指導患者衣物應寬松、柔軟、干燥、溫暖；指導導尿患者的排尿功能訓練，每日給予會陰沖洗一次，病情允許的情況下及早拔除尿管以防尿路感染。本組病例中2例患者術后出現切口感染，予行Ⅱ期縫合后加強靜脈營養支持，根據傷口分泌物的細菌培養和藥敏試驗聯合應用抗生素，傷口用慶大霉素濕敷，經處理后患者感染得到控制，愈合出院。其余病例未出現其它感染。 (6)營養支持：糖尿病患者多伴有負氮平衡，術后能量需求增加，可靜脈補充脂肪乳及氨基酸，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，早期進食，減少靜脈補液用藥。盡快將胰島素由靜脈點滴改為皮下注射或口服降糖藥控制血糖。可進食者先進清淡飲食提高食欲再逐步給予高蛋白、高維生素、高營養飲食。有效的營養支持可促進機體康復。 老年患者機體組織器官功能減退，應激能力下降；糖尿病常伴其它合并癥，可加重外科疾病，影響傷口的愈合。老年糖尿病患者手術危險性高，護理難度大。所以對老年糖尿病患者術前制定完善的護理措施十分必要，積極做好臟器功能的評估和手術危險性的預測，有針對性的做好心理護理，有效的控制血糖；術后嚴密觀察，周到護理，合理應用胰島素治療，就能降低手術風險，減少并發癥的發生，使患者安全渡過圍手術期。