【關鍵詞】 骨折合并糖尿病;手術治療;護理對策

骨折是最常見的骨損傷性疾病之一，骨傷科治療的最終目標是功能康復[1]，因此，骨傷科護理在治療過程中作用重大，特別對骨科合并有其它基礎疾病(如糖尿病)護理工作尤為重要，我科自2007年1月至2008年12月共收治骨折合并糖尿病55例患者，均進行手術治療，護理在其康復過程中作用巨大，現就其護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男36例，女19例;年齡28～75歲，平均56.5歲， 均為原患有糖尿病患者。損傷原因: 跌傷18例， 車禍傷21例， 其它傷16例。55例患者均在內科醫師指導用藥和調整飲食，控制血糖正常后進行手術治療。

2.圍手術期治療 術前飲食治療是保證骨折合并糖尿病患者手術效果的重要步驟之一，飲食治療的目的是糾正已發生的代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常水平，使手術得以順利完成，并能減少術后骨折不愈合。同時術前根據監測到的血糖、尿糖進行血糖控制，給予口服降糖藥物或盡早使用胰島素。胰島素的應用須在一般治療和飲食治療的基礎上進行。術中應監測血糖，并注意禁止應用糖類液體，以利于提高手術的成功率。術后繼續監測血糖、尿糖，并根據結果是否給予飲食及胰島素治療，術后飲食治療的總原則是：滿足骨折患者的生理需要，保證營養，又適當限制碳水化合物含量， 不致發生餐后高血糖。術后胰島素的應用根據血糖和尿糖監測的結果進行調整，直到達到滿意控制。術前及術后進行良好的健康教育，充分調動患者的主觀能動性，使其積極配合手術，有利于骨折愈合，并防止術后各種并發癥的發生，提高術后病人的生活質量。

3.治療結果 55例手術患者中有52例在本科治療痊愈出院(其中3例出現切口感染，均經適當處理后痊愈，3例出現壓瘡經治療后痊愈)。其余3例由于血糖升高不能控制， 術后轉內科治療后治愈出院。

護理措施

1.飲食護理 護理人員應充分認識血糖升高對骨折患者愈合的不良影響，根據患者傷情、體重等指標制訂和調整飲食，進行飲食治療。由于骨折愈合是一個必須有蛋白質、氨基酸、不飽和脂肪酸、碳水化合物、維生素A、維生素C、以及微量元素鐵、銅、鋅等營養素的補充才能完成的復雜過程，所以，骨折合并糖尿病患者的食物組成和分配為：碳水化合物約占飲食總熱量的50%～60%，提倡用粗制米、面和一定量雜糧;蛋白質含量一般不超過總熱量的15%～20%;脂肪含量約占總熱量的25%～30%。同時，主食的分配應定量定時，根據患者生活習慣、病情和配合藥物治療的需要進行安排。另外，飲食上應注意以下事項：①注意控制總熱量;②多吃富含膠原的食物：包括豬皮、豬蹄、豬尾等，里面含有大量的膠原蛋白;③多吃富含膳食纖維的食物：可刺激胃腸蠕動、促進排便;④多吃富含微量元素的食物，促進骨折愈合;⑤多吃富含維生素的食物，降低體內鈣、磷、鎂的排泄，從而維護骨的硬度，促進骨組織的再生;⑥術后病人在能承受的情況下盡早恢復飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，對食欲差，不能滿足術后恢復需要者，應靜脈補充糖、蛋白質、脂肪、維生素等，必須保證每天的碳水化合物在120～150 g。

2.用藥護理 護士應了解各類降糖藥物的作用、劑量、不良反應和注意事項等，指導病人正確用藥，發現有用藥不良反應，及時報告醫師處理。特別注意使用胰島素的護理：①胰島素的注射途徑：胰島素的注射途徑有靜滴和皮下注射，掌握每種用藥途徑的劑量和方法;②使用胰島素的注意事項：包括準確用藥、注射部位的更換及胰島素保存等，同時，注意監測血糖、注射胰島素時應嚴格無菌操作;③胰島素不良反應的觀察及護理：包括低血糖反應、過敏反應及注射部位皮下脂肪萎縮或增生，發現后及時處理。

3.預防并發癥護理 ①預防感染：因高血糖造成的高滲內環境抑制細胞吞噬功能、降低對感染抵抗力，同時血糖、尿糖升高，有利于某類細菌生長，容易引起切口感染，因此應加強衛生宣教，增強抵抗力，一旦發生感染時要及時積極治療，使感染得到有效控制。本組發生切口感染3例，經積極治療后痊愈。由于骨折患者術后多數需長期臥床，因此必須加強尿道護理，對留置尿管患者，每日用0.1%新潔爾滅及棉球消毒尿道口2次，每周換尿管1～2次，鼓勵病人多飲水，尿量保持1500 ml左右，以達到生理性沖洗尿道，促進尿道細菌排出，預防尿路感染。同時鼓勵患者深呼吸，增加肺活量，并協助患者定時翻身，拍背3～4次/天，每次5分鐘，必要時霧化吸入以利痰液排出，預防肺部感染發生。②預防壓瘡：由于骨折手術患者臥床時間長，翻身困難，骶尾部、足跟部等處易發生壓瘡，特別對于老年下肢骨骨折合并糖尿病手術患者更容易發生且難治愈，因此，減輕局部受壓，使用氣墊，經常變換體位，每2小時翻身1次，翻身時健側翻5°～10°，保持患肢處于外展位并成一直線，將枕頭放于腿下并支持背部，以免骶尾部、足跟部受壓。容易發生壓迫部位用50%酒精按摩，每日2～3次并墊上海綿墊;減少局部物理刺激，保持床單干燥、整潔。本組發生壓瘡3例，經積極治療后痊愈。

4.功能鍛煉 骨折并糖尿病患者術后功能鍛煉能很好預防并發癥的發生及促進其康復。①術后加強功能鍛煉，加強關節活動，防止關節僵硬，肌肉萎縮廢用綜合征發生，如下肢骨折，指導患者做下肢關節主動伸展和旋轉活動，促進下肢靜脈回流。②指導患者掌握免負重、部分負重、完全負重的鍛煉方法，循序漸進地進行功能鍛煉，同時指導病人出院后3個月定期來復查X線以了解骨折愈合情況，確定負重鍛煉時機。

5.健康教育及心理護理 骨折合并糖尿病對患者負性影響大， 因此應加強健康教育，術前向患者及家屬進行糖尿病基本知識的宣傳教育，同時了解患者及家屬心理狀態，針對不同情況患者，用其能理解的方式講解骨折合并糖尿病患者治療方法及效果，增強其心理承受能力，讓患者及家屬明確糖尿病患者也能手術。由于老年性骨折合并糖尿病患者心理負擔較重，思想壓力大，易產生焦慮、恐懼、悲觀情緒，心理恢復上有一定難度，有報道[2]欲使糖尿病合并心理障礙患者的病情得到很好控制，采用針灸治療調整很有益處，因此有條件的可請康復科協助給予針灸治療。總之，應把心理康復作為機能康復的樞紐，以心理康復促進和推動機能康復[3]，可減少骨折合并糖尿病患者術后并發癥發生。