【摘要】 目的：探討玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)在合并白內(nèi)障的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）中的臨床治療效果。方法：回顧性分析34例39眼合并白內(nèi)障的PDR患者行睫狀體平坦部玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，根據(jù)眼底情況是否植入人工晶狀體的臨床資料，觀察術(shù)后視力恢復(fù)情況，視網(wǎng)膜病變情況以及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：隨訪3mo～2a，視力＜0.1者12眼， 0.1～0.2者14眼， 0.2～0.5者9眼，＞0.5者4眼，與術(shù)前視力相比，差異有顯著性。術(shù)后2～3mo眼底熒光造影檢查，27眼眼底激光斑清晰，新生血管萎縮，無明顯熒光滲漏，12眼有不同程度的微血管瘤以及熒光滲漏，16眼存在不同程度的黃斑水腫。手術(shù)并發(fā)癥包括角膜水腫、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、高眼壓、后囊膜混濁、玻璃體再出血。結(jié)論：玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)是治療合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變安全有效的治療手段。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；白內(nèi)障；晶狀體超聲乳化；玻璃體切除術(shù) AbstractAIM:To investigate the clinical efficacy of the pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification in the treatment of cataract and proliferative diabetic retinopathy(PDR). METHODS: A retrospective review clinical data consisted of 39 eyes of 34 patients with cataract and PDR， 39 eyes were treated with the techniques of phacoemulsification and pars plana vitrectomy， intraocular lens was inserted in 32 eyes. Triamcinolone acetonide was injected in 11 eyes.RESULTS: Of 39 eyes after followup of 3 months to 2 years， vision <0.1 was in 12 eyes ，0.10.2 in 14 eyes， 0.20.5 in 9 eyes，>0.5 in 4 eyes. Postoperatively FFA indicated that fluorescein leakage disappeared and new vascularization withered in 27 eyes， there were macular edema in 16 eyes. CONCLUSION: The pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification is effective and safe in treatment of PDR and cataract， without serious complications.  KEYWORDS: proliferative diabetic retinopathy; cataract; phacoemulsification; vitrectomy 0引言 糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障是糖尿病患者主要的致盲原因，二者常同時(shí)存在并相互影響，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)增生性改變時(shí)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是唯一的治療手段，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的更新，對(duì)于合并有白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變行白內(nèi)障和玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)，能更好地恢復(fù)患者的視功能。現(xiàn)將我科近年來對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者行玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的臨床結(jié)果報(bào)告如下。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象

選擇200710/200906有隨訪資料的糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者34例39眼，男21例，女13例，年齡45～73（平均58.2）歲，糖尿病史5～17（平均11）a，均為2型糖尿病。視力光感～指數(shù)者8眼，0.02～0.1者17眼，0.1～0.2者11眼，＞0.2者3眼，晶狀體混濁情況：2級(jí)核19眼，3級(jí)核17眼，4級(jí)核3眼。糖尿病視網(wǎng)膜病變分期按照我國1984年糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)：4期18眼，5期13眼，6期8眼。20眼術(shù)前有視網(wǎng)膜光凝史，6眼行3～4次視網(wǎng)膜光凝，14眼1～2次視網(wǎng)膜光凝。B超檢查6眼有牽引性視網(wǎng)膜脫離。 1.2方法

手術(shù)前所有病例血糖控制在8.0mmol/L以下，合并有心臟病、高血壓病以及腎功能損害者經(jīng)科治療病情穩(wěn)定，部分患者在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)檢查眼壓、房角，眼部A/B超并計(jì)算人工晶狀體屈光度。手術(shù)方法：手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，眼球后阻滯、結(jié)膜下浸潤麻醉，剪開球結(jié)膜，于上方角鞏膜緣鞏膜隧道切口，并作輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊約6mm，水分離晶狀體核、水分層，囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核以及皮質(zhì)，前房以及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，關(guān)閉鞏膜切口。顳下方角膜緣后3.5～4mm穿刺鞏膜，建立眼內(nèi)灌注，顳上、鼻上方穿刺鞏膜，行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除，充分切除前后段玻璃體，剝離玻璃體后皮質(zhì)，剝離增殖膜，部分病例在重水下剝膜，解除視網(wǎng)膜牽引，對(duì)于有活動(dòng)性出血者眼內(nèi)電凝止血。用半導(dǎo)體532激光行視網(wǎng)膜光凝，能量200～300mW，曝光時(shí)間0.15～0.20s，根據(jù)黃斑水腫情況注射曲安奈德0.4mg，完成玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后拆除角鞏膜縫線，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，吸出黏彈劑，縫合切口。隨訪：術(shù)后1，2wk；1，3，6mo檢查視力、眼壓、裂隙燈觀察眼前節(jié)情況、眼底，術(shù)后3mo眼底熒光造影，必要時(shí)補(bǔ)充激光。 2結(jié)果 2.1手術(shù)結(jié)果

所有病例均成功地完成了白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)以及眼內(nèi)光凝，其中植入人工晶狀體32眼，未植入人工晶狀體包括5例硅油填充眼，1例糖尿病視神經(jīng)病變，視盤顏色蒼白，1例視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛閉塞，血管成白線狀改變。5眼眼內(nèi)新生血管、纖維增生嚴(yán)重，經(jīng)剝膜后視網(wǎng)膜滲血嚴(yán)重，其中2例出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔填充硅油，8眼填充160mL/L C3F8氣體。11眼術(shù)畢眼內(nèi)注射曲安奈德0.4mg。

隨訪3mo～2a術(shù)后最終視力＜0.1者12眼， 0.1～0.2者14眼， 0.2～0.5者9眼，＞0.5者4眼。與術(shù)前視力相比，差異有顯著性。視力＜0.2的患者均有不同程度的黃斑水腫。 2.3術(shù)后眼底熒光造影

術(shù)后2～3mo均行眼底熒光造影檢查，27眼眼底激光斑清晰，新生血管萎縮，無明顯熒光滲漏，12眼有不同程度的微血管瘤及熒光滲漏點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充激光。16眼有不同程度的黃斑水腫。 2.4手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后角膜水腫6眼，1wk后吸收。5眼有一過性高眼壓，2例為硅油填充眼，3例為氣體填充眼，經(jīng)局部用降眼壓藥后控制。4眼玻璃體再出血，藥物治療吸收。4例后囊混濁。1例硅油填充眼下方出現(xiàn)視網(wǎng)膜淺脫離，無裂孔。 3討論 糖尿病的發(fā)病率的上升、發(fā)病時(shí)間提前、人均壽命延長等因素的影響，糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為中老年群體中嚴(yán)重的致盲疾病，血糖升高同時(shí)又加快了白內(nèi)障的發(fā)展，二者往往同時(shí)存在并相互影響。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可是治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的有效手段，但是玻璃體切除術(shù)同時(shí)又加重白內(nèi)障發(fā)展，特別是在眼內(nèi)填充氣體或硅油者，導(dǎo)致術(shù)后視力下降。白內(nèi)障的存在不僅直接影響患者視力，也妨礙玻璃體手術(shù)中對(duì)眼底的觀察，使周邊部玻璃體增生膜難以徹底清除，摘除了白內(nèi)障可以發(fā)現(xiàn)和處理周邊部視網(wǎng)膜病變，有效實(shí)施周邊部視網(wǎng)膜光凝，提高手術(shù)成功率。隨著現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術(shù)可以有效地治療合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)植入人工晶狀體，可以使患者盡快恢復(fù)視力，避免再次手術(shù)[1]。聯(lián)合手術(shù)是否同時(shí)植入人工晶狀體取決于術(shù)前檢查以及手術(shù)中情況，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備好所需的人工晶狀體。有研究指出二期植入人工晶狀體與同期植入人工晶狀體相比，視力改善無明顯差異。我們認(rèn)為手術(shù)后保留的后囊膜極易發(fā)生混濁，嚴(yán)重者囊袋皺縮，影響術(shù)后眼底觀察，二期人工晶狀體無法植入囊袋內(nèi)，選擇同期植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)可以減少后囊膜混濁發(fā)生，手術(shù)中需徹底清除晶狀體皮質(zhì)，拋光囊膜。本組中有7例未植入人工晶狀體包括硅油填充眼以及嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血、視神經(jīng)萎縮患者。隨訪觀察有4例出現(xiàn)后囊膜混濁，程度較輕。術(shù)后視力恢復(fù)取決于視神經(jīng)視網(wǎng)膜功能以及黃斑水腫的程度。 以往的聯(lián)合手術(shù)多采用睫狀體平坦部切口，利用穿刺刀搗碎晶狀體核，玻璃體切除刀切除晶狀體或者利用超聲粉碎法，保留晶狀體前囊膜，將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)。由于前囊膜較厚，容易發(fā)生混濁，常于手術(shù)中常規(guī)行前囊切口，破壞了眼前后段之間的屏障，同時(shí)植入睫狀溝位的人工晶狀體對(duì)虹膜睫狀體的刺激常是誘導(dǎo)新生血管形成的重要原因，最終引起新生血管性青光眼。目前研究認(rèn)為，后囊膜本身具有抑制虹膜新生血管的作用，完整的后囊膜對(duì)血管生長因子、炎性因子有阻擋作用，避免直接接觸虹膜以及睫狀體。徹底清除眼內(nèi)增生膜、有效地眼內(nèi)光凝緩解視網(wǎng)膜缺血是預(yù)防虹膜新生血管的重要因素[2]。本組病例術(shù)后未出現(xiàn)虹膜紅變以及新生血管性青光眼。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變存在不同程度的黃斑水腫，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)間短，對(duì)眼部的創(chuàng)傷輕微，我們?cè)谑中g(shù)中對(duì)于有明顯黃斑水腫患者注射曲安奈德，術(shù)后熒光造影檢查有黃斑水腫患者多是手術(shù)前就存在明顯水腫，因此我們認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)并不加重黃斑水腫。對(duì)于嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變包括廣泛纖維血管膜引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離或者孔源性視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底清除眼內(nèi)纖維增生膜，視網(wǎng)膜下積血的清除，松解視網(wǎng)膜，恢復(fù)視網(wǎng)膜活動(dòng)度，否則視網(wǎng)膜難以復(fù)位。剝膜過程中最常見的并發(fā)癥是出血以及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，高速玻璃體切除、眼內(nèi)電凝、重水使用可有效預(yù)防。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)于合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全有效的，對(duì)保護(hù)患者的視功能具有積極作用。嫻熟的眼前后段手術(shù)技術(shù)，精良的手術(shù)設(shè)備，縮短手術(shù)時(shí)間可提高手術(shù)質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥[3]。