作者：楊景旭，頓曉熠 ，楊玉潔 ，袁紅 王海燕

【摘要】 目的:比較應用胰島素泵持續皮下胰島素輸注法(continuous subcutaneous insulin injection， CSII)與多次皮下胰島素注射法(multiple subcutaneous insulin injection，MSII)對2型糖尿病(T2DM)眼病圍手術期的血糖控制，探討最佳血糖控制方法。方法:將320例擬行眼科手術的T2DM患者分為CSII組和MSII組，比較兩組治療前后血糖、達標時間、胰島素用量、低血糖、術后并發癥發生率、住院時間及費用。結果:兩組均可有效控制血糖(P<0.01)，治療后CSII組餐后2h血糖(2hPBG)優于MSII組(P<0.01)，CSII組血糖達標時間、胰島素用量、低血糖及術后并發癥發生率、住院時間均少于MSII組(P<0.01)。CSII組住院費用高于MSII組(P<0.01)。結論: T2DM眼病圍手術期應用胰島素泵安全有效，并可明顯縮短住院時間，但住院費用有所增加。

【關鍵詞】 2型糖尿病;糖尿病眼并發癥;胰島素泵;圍手術期

AbstractAIM: To compare the effect of continuous subcutaneous insulin injection (CSII) by using insulin pump and multiple subcutaneous insulin injection (MSII) in treatment of eye diseases in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients during the perioperation period.METHODS: The study included 320 T2DM patients with eye diseases， who were pided into two groups randomly: CSII group and MSII group. The changes of some clinical indexes were compared between the two groups before and after treatment， including the plasma glucose levels， the duration to achieve the target for plasma glucose， insulin dosage， the incidence of hypoglycemia and complication， the length and expense of hospitalization.RESULTS: The plasma glucose levels in both groups decreased evidently after the therapy(P<0.01).The plasma glucose 2 hours after meal in CSII group was lower than that in MSII group(P<0.01)with less insulin dosage(P<0.01). The duration to achieve the target for plasma glucose and the length of hospitalization in CSII group was shorter than those in MSII group(P<0.01). The incidence of hypoglycemia and complication was lower than those in MSII group(P<0.01). However， the expense of hospitalization in CSII group was higher than that in MSII group(P<0.01).CONCLUSION: The insulin pump was safe and effective for T2DM patients with eye diseases during the perioperation period.

KEYWORDS: type 2 diabetes mellitus; ocular complication; insulin pump; perioperation period

0引言

半數以上的2型糖尿病(T2DM)患者一生中至少有1次外科手術的機會[1]，良好的血糖控制是T2DM患者手術安全及術后康復的保證。既往T2DM患者圍手術期多采用每日多次皮下注射胰島素(multiple subcutaneous insulin injection，MSII)，近年研究表明，應用胰島素泵持續皮下輸注法(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)模擬生理性胰島素分泌，能迅速控制高血糖，并極大的減少血糖波動，提高血糖控制的穩定性[2]，從而取得更好的手術效果。為評價CSII和MSII在T2DM眼病圍手術期的療效，我們200701/200912對比觀察了我院使用胰島素治療的眼科手術患者320例，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象 選擇200701/200912在我院全軍眼科中心住院，擬行手術治療的T2DM患者320例，診斷均符合1999年WHO標準，病程為0～42a(其中初診T2DM 30例)。根據隨機化/自愿原則將患者分為兩組，兩組患者的一般資料及手術情況見表1。 表1320例T2DM患者一般資料及手術情況例表2兩組血糖控制情況比較表3兩組胰島素用量、血糖達標時間、低血糖及并發癥發生情況比較表4兩組住院時間及費用比較bP<0.01 vs MSII組。

1.2方法 CSII組：采用升華三代胰島素泵(韓國)或福尼亞胰島素泵(珠江福尼亞醫療設備有限公司)，連續輸注諾和靈R或諾和銳(丹麥諾和諾德公司)。MSII組：采用2～4次/d皮下注射胰島素(諾和靈R/諾和銳+甘精胰島素或諾和靈30R或諾和銳30)。術前兩組患者均采用糖尿病飲食，并停用口服降血糖藥物。CSII組：根據患者的血糖、體質量、既往用藥情況，先估算出每日胰島素總量。以全日胰島素用量的50%～55%為基礎量，剩余劑量作為3餐前大劑量。MSII組：采用3餐前諾和靈R或諾和銳加睡前甘精胰島素或早、晚餐前諾和靈30R或諾和銳30皮下注射。由專一醫生根據血糖監測及進食情況及時調整胰島素劑量，直至達到目標血糖值。術中：對于超過2h的手術，術中監測血糖，若血糖≥10.0mmol/L，CSII組臨時追加基礎量胰島素，MSII組則以小劑量胰島素靜脈滴注，以控制血糖在7.0～10.0mmol/L。術后同術前。觀察指標：兩組均采用校準后的美國雅培血糖儀，末梢手指采血，由專人測定3餐前及餐后2h、睡前和夜間1∶00～3∶00共8次血糖，計算兩組血糖穩定達標時的胰島素用量、達標時間、低血糖發生率、術后并發癥、住院時間及費用。控制目標:空腹血糖(FBS)4.4～6.1mmol/L、餐后2h血糖(2hPBG)4.4～8.0mmol/L為術前達標。低血糖指標為任何時間血糖<4.0mmol/L。

統計學分析：使用SPSS 13.0版本進行統計學分析。常規進行方差齊性檢驗、正態性檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1血糖控制情況 CSII組與MSII組組間相比，治療前FBS，2hPBG及治療后FBS水平無統計學意義，而治療后CSII組2hPBG低于MSII組(P<0.01)。兩組組內相比，治療后FBS，2hPBG均較治療前顯著下降(P<0.01，表2)。

2.2兩組血糖穩定達標時胰島素用量、達標時間、低血糖發生情況及術后并發癥 CSII組血糖達標時所用胰島素量、達標時間、低血糖發生率、術后并發癥(傷口感染、愈合不佳、角膜病變、葡萄膜炎、術后眼內出血、虹膜紅變、視網膜下新生血管形成、增生性玻璃體視網膜病變等)發生率均明顯低于MSII組(P<0.01，表3)。

2.3住院時間及費用比較 CSII組住院時間明顯短于MSII組(P<0.01)。白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術及玻璃體切除術+光凝+冷凝+硅油植入術，CSII組住院費用高于MSII組(P<0.01，表4)。

3討論

糖尿病正在全球范圍內廣泛流行[3]。目前全世界T2DM患者已超過2.85億。我國已成為糖尿病第一大國，成人患者已達9240萬，還有1.482億人處于糖尿病前期。糖尿病并發癥嚴重影響患者的壽命和生活質量。流行病學調查顯示：糖尿病患者白內障的發生率是非糖尿病人群的1.6倍[4]，糖尿病視網膜病變是后天性失明的首要原因[5]，糖尿病患者青光眼的發生率也明顯高于非糖尿患者[6]。糖尿病眼病常常需要手術治療。然而，糖尿病的代謝紊亂增加外科手術的復雜性和危險性，手術過程和圍手術期用藥可能加重糖尿病的代謝紊亂，高血糖和血糖波動增加術后炎癥反應并延遲傷口愈合[7]。因此，糖尿病患者圍手術期平穩有效的控制血糖十分重要，而眼科手術對血糖的控制較其他外科手術要求更為嚴格。在我們的研究中，CSII組及MSII組均能使糖尿病患者血糖達標，但達標時間CSII組明顯短于MSII組(P<0.01)，并且CSII組較MSII組能更快、更平穩的達標。CSII組日均胰島素用量、低血糖及術后并發癥發生率也較MSII組明顯減少。唯一不足的是，由于目前胰島素泵治療費用較高，CSII組平均住院費用要高于MSII組。然而CSII組能明顯縮短糖尿病眼病患者的住院時間(P<0.01)，減少患者及陪人的生活、住宿等花銷，可在一定程度上彌補這種不足。應用胰島素泵持續皮下輸注胰島素是目前最接近生理模式的胰島素給藥方法，其使用靈活方便，對于擇期手術患者能明顯縮短術前等待時間，而對于急診患者又能迅速而平穩的降低血糖以爭取手術時機[8]。同時胰島素泵還能顯著降低低血糖及術后并發癥發生率，非常適合在圍手術期使用。

綜上所述，在糖尿病眼病圍手術期應用胰島素泵，能使手術更加快捷、安全有效，并能有效的減少術后并發癥。既縮短了患者的住院時間，也為眼科醫師順利完成手術創造了最佳條件。相信隨著胰島素泵治療費用的下調，它必將為更多的糖尿病眼病患者帶來希望。