作者：黃文江，陳偉平，龔洪桂，王巧民

【關(guān)鍵詞】 糖尿病

摘 要：［目的］探討并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術(shù)期治療方法。［方法］對26例并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術(shù)期的血糖控制、胰島素使用、手術(shù)及麻醉方式選擇進(jìn)行分析。［結(jié)果］26例患者安全度過圍手術(shù)期，無1例死亡。［結(jié)論］并存糖尿病老年人髖部骨折患者在無手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療，提高老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：糖尿病； 老年人； 髖部骨折； 圍手術(shù)期治療

老年人髖部骨折是現(xiàn)代社會的常見病和多發(fā)病，且老年人髖部骨折患者往往存在其它系統(tǒng)的疾病，尤其是并存糖尿病患者明顯上升。因此重視并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術(shù)期治療是手術(shù)安全的有效保障。本科自2000年1月～2004年10月收治26例并存糖尿病老年人髖部骨折患者行手術(shù)治療取得滿意的療效，現(xiàn)將體會報告如下：

1 資料與方法

11 一般資料

本組26例，男15例，女11例，年齡63～87歲，平均68歲，受傷原因：車禍傷3例，跌傷23例，左側(cè)17例，右側(cè)9例，骨折類型：股骨粗隆間骨折10例，股骨頸骨折16例，全部為新鮮骨折。

12 糖尿病病情及合并癥

本組均為Ⅱ型糖尿病。入院前均有明確的糖尿病史。糖尿病時間2～23 a，平均8 a。入院時血糖11～225 mmol／L，平均145 mmol／L，尿糖在(++)以上。長期使用胰島素6例，口服降糖藥者20例，伴有高血壓病9例，占346％，冠心病6例，占236％，慢性支氣管炎8例，占31％。腦血管后遺癥3例，占115％，合并其它部位骨折3例，占115％。

13 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

按1985年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（１）空腹血漿血糖≥78 mmol／L；（２）餐后或一天任何時候血漿血糖≥111 mmol／L(氧化酶法)進(jìn)行診斷。

14 治療方法

141 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后先行患肢皮牽引或骨牽引，綜合控制血糖，并請營養(yǎng)師具體指導(dǎo)病人用餐。積極治療各種并發(fā)癥。術(shù)前4～6 d停用口服降糖藥，改為皮下注射普通胰島素，并請內(nèi)科醫(yī)師會診調(diào)整胰島素的用量。一般為早8 u、中8 u、晚12 u，輸液根據(jù)情況以2～6 g糖加1 u胰島素比例原則進(jìn)行。每天三餐前半小時監(jiān)測血糖，將血糖控制在7～11 mmol／L連續(xù)3 d即可手術(shù)治療。術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

142 手術(shù)及麻醉方法 本組手術(shù)行動力髖螺釘內(nèi)固定8例，空心釘內(nèi)固定4例，人工股骨頭置換11例，人工全髖關(guān)節(jié)置換3例。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉22例，全麻4例。

143 術(shù)中及術(shù)后處理 手術(shù)過程中監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖。使血糖維持在恒定水平，以血糖在11±18 mmol／L為宜。如血糖高于恒定水平，以2～6 g糖加1 u胰島素靜滴。術(shù)后繼續(xù)用胰島素控制血糖，使血糖維持在7～11 mmol／L相對高位，注意生命體征及血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素的用量。應(yīng)用廣普抗生素7～9 d，及時換藥，預(yù)防切口感染，早期下肢功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組26例并存糖尿病老年人髖部骨折患者均安全度過圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染2例，經(jīng)抗炎及換藥治療，均治愈。本組無死亡病例。

3 討 論

31 手術(shù)治療的必要性

并存糖尿病老年人主要指60歲以上發(fā)生糖尿病或中青年起病延續(xù)至老年的糖尿病患者［1］。過去對髖部骨折大多采用皮牽引或骨牽引的方法進(jìn)行治療，但由于需長時間臥床，易引起肺部感染、褥瘡，泌尿系感染及誘發(fā)心腦血管疾病等并發(fā)癥而引起死亡。因此對并存糖尿病老年人髖部骨折患者應(yīng)采取積極手術(shù)治療，術(shù)后早期離床活動，減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質(zhì)量和減輕因臥床帶來的護(hù)理困難。

32 并存糖尿病老年人髖部骨折的手術(shù)適應(yīng)證

既往病人有糖尿病視為手術(shù)禁忌，近年來隨著外科技術(shù)不斷提高，內(nèi)科治療水平及麻醉水平的提高，糖尿病人已不是手術(shù)絕對禁忌證［2］。既要看到骨折引起的局部創(chuàng)傷，更要全面了解老年人全身各臟器功能情況，綜合考慮手術(shù)利弊。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面考慮手術(shù)適應(yīng)證：(1)病人傷前生活質(zhì)量、年齡及預(yù)期壽命；(2)有無合并心、肺、腦、腎等疾病，經(jīng)過短期調(diào)整治療病情能否獲得改善控制者；(3)手術(shù)對病人全身情況有無明顯影響或者雖有影響但經(jīng)過術(shù)后處理能否恢復(fù)者；(4)病人經(jīng)手術(shù)治療后能否減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)；(5)病人及其家屬能否積極配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。

33 合理使用胰島素問題

胰島素的應(yīng)用方案較多，應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助治療。合理使用胰島素是圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制安全而有效的措施，對糖尿病患者術(shù)前重點(diǎn)將血糖控制在符合手術(shù)要求范圍［3］。這樣才能減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。而血糖控制在多少范圍內(nèi)，目前觀點(diǎn)仍不一致。秦曄等［4］主張術(shù)前血糖控制在83～89 mmol/L。作者的體會是采取寧高勿低的原則，寧可稍高于正常，不要出現(xiàn)低血糖。使術(shù)前血糖控制在7～11 mmol／L連續(xù)3 d方可行手術(shù)治療。血糖不能降得太低，使其維持在輕度升高狀態(tài)。這樣可使病人既不因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不致因為胰島素過少而產(chǎn)生酸中毒。術(shù)中以2～6 g糖加1 u胰島素靜脈滴注以控制血糖在7～128 mmol／L之間仍然比較安全［5］。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖及時調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖及尿糖達(dá)到正常時，應(yīng)及時過渡到正規(guī)的糖尿病治療。

34 手術(shù)方式及麻醉的選擇

對并存糖尿病老年人髖部骨折患者手術(shù)治療應(yīng)充分評估，持積極慎重的態(tài)度。以簡單有效、少暴露、少出血為原則。熟練掌握手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格無菌操作減少切口污染。麻醉選擇應(yīng)以生理干擾小、麻醉效果好、并發(fā)癥少為原則［6］。張漢生等［7］通過不同麻醉方法對血液流變學(xué)進(jìn)行研究，認(rèn)為連續(xù)硬膜外麻醉對血液流變學(xué)沒有明顯影響。因此本組手術(shù)大多采用連續(xù)硬膜外麻醉，且手術(shù)盡量簡單化，充分體現(xiàn)上述要求。

35 并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術(shù)期治療需多科互相協(xié)作，充分尊重內(nèi)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師的意見。術(shù)后密切觀察病人的生命體征及血糖的變化，囑病人早期下肢功能鍛煉以防深靜脈血栓發(fā)生。盡量不用或慎用止血藥，鼓勵病人坐起和拍背，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，將圍手術(shù)期治療危險減少到最小限度，使病人安全度過圍手術(shù)期。

［1］ 彭淑牖，李江濤.并存糖尿病的老年人手術(shù)體會［J］.臨床外科雜志，2003，11(2)：68.

［2］ 張余，潘剛明，嚴(yán)慶水，等.并存高血壓病糖尿病高血脂病的髖部骨折并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(11)：757-759.

［3］ 董硯虎，錢立榮，主編.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療［M］.濟(jì)南：山東科技出版社，1994，29.

［4］ 秦曄，趙俊剛，王明德.老年糖尿病病人急診圍手術(shù)期處理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1998，2：27.

［5］ 李悟生，許嘉寧，胡毅.老年人骨折伴糖尿病的圍手術(shù)期處理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(6)：680.

［6］ 王鵬建，梁戈，阮狄克，等.老年人髖部骨折的手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2001，8(6)：551-553.

［7］ 張漢生，劉萍，高蘭，等.不同麻醉方法對血液流變學(xué)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1996，12：597.