[摘要] 目的：探討結直腸癌合并糖尿病患者圍手術期的處理。方法：對32例老年結直腸癌合并糖尿病患者的手術進行回顧性分析。結果：32例患者圍手術期血糖控制理想，均行手術治療，無手術死亡，無嚴重并發癥，所有病例均順利度過了圍手術期。結論：圍手術期嚴格控制血糖，選擇合理的手術時間及麻醉方式，再給予有效的營養支持，結直腸癌合并糖尿病患者能夠安全度過圍手術期。

[關鍵詞] 結直腸癌；糖尿病；圍手術期

由于結直腸癌患者多為高齡病人，合并較多老年疾病，合并糖尿病患者臨床上較為常見，糖尿病是外科手術危險因素之一，術后并發癥和病死率均較高，對我院2003年12月～2007年12月收治的32例老年結直腸癌合并糖尿病患者行手術治療進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例中，男21例，女11例，年齡60～86歲，平均68歲。均為2型糖尿病，改良Dukes分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例。全組有8例合并其他疾病，其中，2例合并泌尿系感染，6例合并冠心病。盲腸癌3例，升結腸癌11例，肝曲結腸癌7例，橫結腸癌4例，脾曲結腸癌2例，乙狀結腸癌5例。病理診斷：腺癌21例，低分化腺癌5例，腺瘤癌變6例。

1.2 術前準備

1.2.1 術前檢查病人入院后除疾病本身所需檢查外，進行空腹血糖、尿糖、肝功、腎功、電解質、胸部X光、心電圖檢查等了解各相應器官術前功能狀況及有無并發癥，如有異常，行相應處理。

1.2.2 術前處理控制血糖：延期手術，控制飲食，檢測血糖、尿糖，全面了解胰島素及其降糖藥物的使用情況。入院后即給予糖尿病飲食，三餐熱量分布為1/5、2/5、2/5。術前3～7 d停用口服降糖藥，采取正規胰島素靜滴或皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖（±～＋），酮體（-），術前晚胰島素用量減半。

1.2.3 綜合支持療法術前每天糖的攝入量150～200 g，以保證肝糖原的儲備，合并低蛋白血癥者輸氨基酸、清蛋白，貧血者予以輸血，同時補充日需維生素及電解質，維持患者的營養，加用足量抗生素。

1.3 術式選擇

合并糖尿病患者對手術耐受性差，郁寶銘[1]認為老年結直腸癌首先要切除原發腫瘤，防止梗阻，改善生活質量，而不在于徹底根治，更不宜行擴大根治術，手術操作應盡量減少內臟損傷，為防止術中脂肪過度分解產生過多酮體。本組右半結腸切除21例，橫結腸切除2例，左半結腸切除5例，乙狀結腸切除3例，降結腸造瘺1例。

1.4 術中處理

1.4.1 麻醉的選擇關于麻醉的選擇應遵循以生理干擾少，麻醉效果好為原則，一般盡量避免應用全身麻醉[2]，全身麻醉應激反應會導致高血糖而引起血漿滲透壓增高、脫水、酮癥酸中毒，全麻病人的低血糖表現往往不明顯，如未及時處理可能造成嚴重后果。盡可能選擇效果好而應激反應小的方式。本組多數病人采用持續硬膜外麻醉。

1.4.2 術中監測血糖手術創傷使機體處于應激狀態，交感神經興奮，出現胰島素抵抗現象和高胰島素血癥，糖尿病者更易出現糖代謝紊亂。術中根據手術時間長短每2小時監測 1次，重癥者每小時監測1次。目前認為術中血糖控制在6．8～11.2 mmol／L為最佳水平[3]。建立兩條靜脈通路，其中一路專供靜脈滴注胰島素，一般3～5 g葡萄糖加1 U胰島素靜脈滴注，根據血糖、尿糖變化調整胰島素用量，使術中血糖維持在6.8～11.2 mmol／L，尿糖(-～+)以利病人平穩度過手術期。

1.5 術后處理

術后血糖的控制對糖尿病患者度過圍手術期相當重要，可預防切口感染、吻合口瘺、傷口裂開等并發癥的發生，楊飛等認為手術并發癥與血糖水平有關，血糖水平維持在8 mmol／L以上時術后并發癥的發生率為15％，且并發癥幾乎都發生在術后2周內，術后2周控制血糖至關重要，一般要將血糖控制在8．0 mmol／L以下。另外，糖尿病患者往往存在熱量、蛋白質、維生素等方面的營養不良、而腹部手術后需禁食，手術應激后機體分解代謝旺盛，能量消耗增多，術后要注意加強營養支持。對嚴重營養不良，大手術后應激狀態患者，更應盡早給予全胃腸外營養支持(TPN)，補充能量、氨基酸、蛋白質。禁食期間每日靜脈補充葡萄糖150 g，胰島素和葡萄糖的比例以1 U：3～4 g為宜，病人進食后可改用胰島素皮下注射，使血糖控制在10 mmol／L以下，并注意補充鉀、鈉、磷、維生素、氨基酸等。

2 結果

32例病人均安全度過圍手術期，術后并發癥12例次：泌尿系感染2例，切口感染6例，切口裂開1例，腎功能損害1例，心律失常2例。無手術死亡，且均未發生糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染。

3 討論

通過我們對結直腸癌合并糖尿病患者的治療回顧，我們看到通過細致的術前檢查，全面監控機體的情況，術前控制血糖、綜合支持療法，術中嚴密的監測血糖和麻醉術式的選擇，術后血糖的控制加強營養支持補充鉀、鈉、磷、維生素、氨基酸等方法，本組病人順利度過了圍手術期。

[

[1]郁寶銘.老年大腸癌的外科治療[J].腹部外科，1997，10(1):67.

[2]馬占元，王天元，王金蘭.胃癌合并糖尿病患者圍麻醉期血清胰島素，皮質醇和血糖變化[J].臨床麻醉雜志，1996，12(11):25.

[3]裴凌，王俊科.糖尿病病人圍手術期的處理[J].中華麻醉學雜志，2003，23(6)：476-478．