【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄；缺陷；對(duì)策 隨著醫(yī)院服務(wù)功能結(jié)構(gòu)的變化以及國家法制建設(shè)的不斷完善，對(duì)病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。江西省衛(wèi)生廳根據(jù)2002年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（試行）》而編印了《江西省<病歷書寫基本規(guī)范>（試行）實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），在《細(xì)則》中規(guī)定護(hù)理記錄的內(nèi)容是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是護(hù)理教學(xué)、科研工作的重要資料之一，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動(dòng)中的合法權(quán)益的法律性文件［1，2］。一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，一般護(hù)理記錄單是患者可以復(fù)印的病歷內(nèi)容之一。為了應(yīng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后舉證責(zé)任倒置的需要，分析護(hù)理記錄中存在的缺陷，探討提高其書寫質(zhì)量的有效干預(yù)措施，筆者就2004年4～12月的運(yùn)行護(hù)理病歷和終末護(hù)理病案中一般患者護(hù)理記錄單檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷資料來自本病區(qū)護(hù)理單元，檢查的護(hù)理病歷均為一般患者護(hù)理記錄單。共抽查病歷818份，其中運(yùn)行護(hù)理病歷424份，終末護(hù)理病案394份。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法

根據(jù)《細(xì)則》的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一般患者護(hù)理記錄單進(jìn)行書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

抽查的818份病歷中，一般患者護(hù)理記錄單存在的質(zhì)量缺陷共計(jì)293件次，其分布情況見表1。表1 818份一般患者護(hù)理記錄單中存在的缺陷（略）

3 討論

3.1 一般患者護(hù)理記錄單中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情記錄不全

《細(xì)則》中規(guī)定，一般患者護(hù)理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理措施和效果。病情觀察不僅是對(duì)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察和記錄，也包括對(duì)患者情緒、心理以及特殊治療后反應(yīng)的觀察。護(hù)理措施包括護(hù)理技術(shù)操作，也包括許多非操作性的護(hù)理措施。有調(diào)查顯示護(hù)士容易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護(hù)理措施，反映護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄，證據(jù)意識(shí)薄弱，對(duì)護(hù)理記錄書寫的認(rèn)識(shí)不足［3］。護(hù)理過程中的這些環(huán)節(jié)也是醫(yī)療糾紛易發(fā)之處，雖然措施落實(shí)但未記錄，可使護(hù)士處于無證可舉的狀況。

3.1.2 病情記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確

《細(xì)則》中明確規(guī)定：患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察和記錄，一級(jí)護(hù)理患者至少每天記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者至少每3天記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄1次，患者有病情變化及時(shí)記錄。只有及時(shí)、完整并按規(guī)定的時(shí)間書寫護(hù)理記錄，才能保證其真實(shí)性和客觀性。在實(shí)際工作中由于護(hù)理人員工作繁忙，甚至極少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)等原因，造成了護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確。如醫(yī)囑有患者行放療、化療但護(hù)理記錄中未及時(shí)記錄其反應(yīng)情況；又如患者術(shù)后監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)血壓異常，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生開出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護(hù)士未在這一時(shí)間記錄血壓異常及根據(jù)醫(yī)囑處理情況。

3.1.3 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性

病歷書寫是一門細(xì)致而責(zé)任性重的技術(shù)性工作，它由許多護(hù)士共同書寫完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實(shí)際過程中，護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn)，如患者因白細(xì)胞下降，醫(yī)囑暫?；?，護(hù)士在記錄中已記錄，但患者繼續(xù)化療時(shí)，又未記錄經(jīng)過升白細(xì)胞處理后，白細(xì)胞上升至多少，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療。又如上一班護(hù)士在護(hù)理記錄中描述患者腹瀉，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予觀察，在下一班護(hù)士未記錄患者腹瀉轉(zhuǎn)歸情況。這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無力，讓人對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心產(chǎn)生高度的懷疑。

3.1.4 未按要求觀察病情

護(hù)理記錄是客觀資料，應(yīng)密切觀察病情并按要求記錄。抽查的護(hù)理病歷中存在護(hù)理記錄子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但沒有觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過程中，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，而無血壓、脈搏、呼吸指標(biāo)記錄，也無顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀；這與護(hù)理人員缺乏對(duì)病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學(xué)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

3.1.5 醫(yī)護(hù)記錄不相符、主觀描述多

同一時(shí)間的病史記錄醫(yī)護(hù)相互矛盾。例如，病程記錄：患者訴白帶帶血3個(gè)月；護(hù)理記錄：患者訴陰道不規(guī)則出血3個(gè)月。又如，病程記錄：患者陰道出血2個(gè)月余；護(hù)理記錄：患者月經(jīng)紊亂2個(gè)月余，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多。護(hù)理記錄中常描述生命體征平穩(wěn)、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護(hù)士詢問病歷不詳細(xì)，病情觀察不細(xì)致，患者提供病情病史時(shí)對(duì)護(hù)士、醫(yī)師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對(duì)病情了解及敘述方法不同，使醫(yī)護(hù)記錄中出現(xiàn)不相符情況。

3.1.6 代記錄

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，各項(xiàng)法律、法規(guī)日趨完善，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)療爭(zhēng)議亦隨之相應(yīng)增加。有的護(hù)士法律意識(shí)尚不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理要求的需求，自我保護(hù)意識(shí)遠(yuǎn)不能適應(yīng)在醫(yī)療事故處理中護(hù)士合法權(quán)益的保護(hù)。護(hù)士還未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著法律問題。因此，在護(hù)理過程中往往只從患者角度考慮問題，很少考慮到為患者服務(wù)的同時(shí)需要采取一些自我保護(hù)措施。如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫記錄或漏簽名時(shí)，下一班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后代記錄、代簽名。個(gè)別護(hù)理病歷因特殊情況重新抄寫時(shí)，只有一個(gè)護(hù)士抄寫的筆跡，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性。

3.1.7 漏字、錯(cuò)別字、涂改、字跡潦草、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簽名不清

護(hù)理文件書寫基本要求規(guī)定：書寫文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名。由于護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)書寫規(guī)范學(xué)習(xí)不透徹，護(hù)理記錄中常出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、涂改、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草甚至簽名不清等現(xiàn)象，影響了護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，難以使人信服。

3.2 對(duì)策

任何醫(yī)療活動(dòng)都必須重視醫(yī)療文件的書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，不論是技術(shù)鑒定還是法律訴訟，病歷都是重要的證據(jù)。因此，作為病區(qū)負(fù)責(zé)人必須把好護(hù)理記錄質(zhì)量關(guān)。

3.2.1 提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，分析院內(nèi)護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄中的法律關(guān)系，提高對(duì)舉證責(zé)任倒置的正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。每個(gè)月組織全體護(hù)士討論分析護(hù)理記錄中的法律隱患，對(duì)護(hù)理記錄書寫中存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出干預(yù)措施，責(zé)成限時(shí)整改，從而加強(qiáng)護(hù)士對(duì)護(hù)理病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)。

3.2.2 加強(qiáng)病歷書寫的崗前培訓(xùn)

一般患者護(hù)理記錄是護(hù)理病歷書寫中的弱項(xiàng)，我院在《細(xì)則》實(shí)施之前首先對(duì)護(hù)士長、全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，講解《細(xì)則》書寫內(nèi)容、要求、原則，要求護(hù)士長書寫體溫單、護(hù)理記錄單各1份上交護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)護(hù)士長“作業(yè)”批改和講評(píng)。然后科室以同樣方法要求每位護(hù)理人員完成“作業(yè)”，并進(jìn)行批改且在全體護(hù)士會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在實(shí)施過程中護(hù)士長每天抽查病歷書寫質(zhì)量，將問題及時(shí)反饋給當(dāng)事人并及時(shí)組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，對(duì)較集中問題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。我院將護(hù)理病歷書寫質(zhì)量納入了考核內(nèi)容，每季度檢查1次。通過考核，護(hù)士較好地掌握了護(hù)理病歷書寫的技能，我病區(qū)在每次檢查中均取得了較好的成績(jī)，從而保證了護(hù)理病歷的質(zhì)量。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)

加強(qiáng)護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和病歷書寫規(guī)范的強(qiáng)化，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，倡導(dǎo)慎獨(dú)精神，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患的溝通。培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理中的觀察能力，每天利用晨交接班會(huì)考核護(hù)士對(duì)重點(diǎn)患者病情掌握情況，讓護(hù)士掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑。經(jīng)常督促護(hù)士對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)觀察的客觀情況要及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄，嚴(yán)格按照《細(xì)則》規(guī)范書寫，這樣既愛護(hù)了患者，也保護(hù)了自己。

3.2.4 加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度

病區(qū)重視護(hù)理記錄書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，建立了護(hù)理病歷自查登記本、護(hù)士長考核登記本。從護(hù)理記錄基礎(chǔ)抓起，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常對(duì)自己的分管病歷進(jìn)行自查、自評(píng)、自我完善；專科護(hù)士進(jìn)行復(fù)查；護(hù)士長對(duì)運(yùn)行中的環(huán)節(jié)病歷每天抽查，終末護(hù)理病案實(shí)施質(zhì)量把關(guān)，及時(shí)提出書寫中存在的問題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，直至規(guī)范。

1 江西省衛(wèi)生廳.江西省《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）實(shí)施細(xì)則.南昌：江西醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，2003，66.

2 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

3 張優(yōu)琴，章亞娟，錢萍萍，等.舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及分析.中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：202.