【摘要】 目的 分析小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視的療效及并發(fā)癥。 方法 選擇2002年1月～2006年10月期間確診為糖尿病的白內(nèi)障患者合并高度近視126例（144眼），112眼Ⅱ～Ⅲ級(jí)核，采用超聲乳化白內(nèi)障吸除后房型人工晶狀體植入術(shù)；32眼Ⅳ～Ⅴ級(jí)核，采用小切口白內(nèi)障囊外摘除后房型人工晶狀體植入術(shù)。結(jié)果 144眼糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視術(shù)后視力均有不同程度的提高，其中112眼（＞80%）術(shù)后1周裸眼視力≥0.4。 結(jié)論 白內(nèi)障小切口摘除人工晶狀體植入術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視療效肯定。

【關(guān)鍵詞】 人工晶狀體植入術(shù)；糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視

白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)已成為糖尿病患者白內(nèi)障復(fù)明的主要手段。其手術(shù)難度、并發(fā)癥均大于非糖尿病性白內(nèi)障患者。且合并高度近視時(shí)其手術(shù)難度、并發(fā)癥均大于、多于非糖尿病性白內(nèi)障患者。我科自2002年1月～2006年10月期間對(duì)確診為糖尿病的白內(nèi)障患者合并高度近視126例（144眼），行小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)后視力均有不同程度的提高，取得了較為滿(mǎn)意的結(jié)果。人工晶狀體植入不僅矯治了高度近視，而且摘除混濁的晶狀體便于及時(shí)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例（144眼）糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視患者中男68例（78眼），女58例（66眼），年齡41～96歲，平均60歲。全部患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科確診為糖尿病。病程10年以上31例，5～10年53例。5年以下42例，全部患者空腹血糖控制在8mmol/L以下。并且詢(xún)問(wèn)糖尿病病程、類(lèi)型、用藥情況，以前空腹血糖水平，有無(wú)其他全身病患及術(shù)眼有否其他手術(shù)史或激光治療病史。

1.2 術(shù)前眼部檢查

裸眼視力：光感～0.3，光定位及紅綠色覺(jué)正常，A/B超，電生理檢查排除視網(wǎng)膜脫離和明顯視網(wǎng)膜病變，眼壓均在正常范圍。按白內(nèi)障核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)晶狀體核進(jìn)行分級(jí)。均無(wú)青光眼、色素膜炎、虹膜新生血管、角膜炎。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前以托吡卡胺滴眼液散瞳，術(shù)前空腹血糖控制在6.7～8.0mmol/L，行球后麻醉或表麻。軟化眼球，置開(kāi)瞼鉤，采用標(biāo)準(zhǔn)鞏膜隧道式切口，前房注入粘彈劑，行前囊邊續(xù)環(huán)行撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核。或?qū)⒕铙w核旋轉(zhuǎn)入前房，用粘彈劑注入晶狀體核下，用3.2mm晶狀體圈換出晶狀體核。沖洗前房，吸出殘存皮質(zhì)，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，沖洗前房，觀察切口自閉狀態(tài)，角鞏膜切口自行關(guān)閉者不需縫合，否則間斷縫合1～2針。術(shù)畢球結(jié)膜下涂典必殊眼膏。手術(shù)當(dāng)日靜脈滴注林可霉素0.6g加地塞米松5mg，次日開(kāi)放術(shù)眼，典必殊眼液滴眼3次/日。前部色素膜有反應(yīng)者給予托吡卡胺活動(dòng)瞳 孔1次/日。所有患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖濃度并進(jìn)行糖尿病治療。所有患者術(shù)后復(fù)診時(shí)均要求常規(guī)檢查眼底熒光造影，確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變者行視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

1.4 人工晶狀體計(jì)算方法

記錄患者術(shù)前裸眼視力，戴鏡視力，角膜表面曲率半徑，眼軸長(zhǎng)度。白內(nèi)障摘除術(shù)后玻璃體前移，使高度近視患者更易發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。后房性人工晶狀體的植入，能起到白內(nèi)障摘除術(shù)后眼的玻璃體與前房間的屏障作用，減輕玻璃體震蕩造成的對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，減少視網(wǎng)膜剝離的發(fā)生率［2］，故即使高度近視眼人工晶狀體計(jì)算值接近0，也應(yīng)植入人工晶狀體。全部患者經(jīng)SRKII公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。并按眼軸長(zhǎng)度作適當(dāng)：27～29mm者加+1.0D，＞29mm者加+2.0D，按患者需要術(shù)后保留正視至-1.0D。 1.5 隨訪

所有患者隨訪1～24個(gè)月，平均8個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：（1）裸眼視力、小孔視力、矯正視力。裂隙燈及眼底檢查。（2）術(shù)后并發(fā)癥有否發(fā)生及加重。（3）是否需要補(bǔ)加手術(shù)或其他特殊處理。（4）眼底熒光造影。（5）必要時(shí)行532激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)和yag激光后囊截開(kāi)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后裸眼視力

術(shù)后1周裸眼視力0.1～0.3者36眼（12%），0.4～0.6者86眼（65%），≥0.7者22眼（13%）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

前房出血5眼，虹膜色素脫落23眼，后囊膜破裂6眼。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視白內(nèi)障摘除及后房型人工晶狀體植入術(shù)后，主要并發(fā)癥為：（1）色素脫落。（2）纖維素性滲出。（3）虹膜后粘連。（4）視網(wǎng)膜脫離。為防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時(shí)要求熟練精細(xì)地操作，減少對(duì)眼部組織的損傷［3］。同時(shí)，局部早期增加皮質(zhì)類(lèi)固醇的用量可減少眼前段反應(yīng)及促進(jìn)纖維素性滲出吸收。本文角膜內(nèi)皮水腫26眼，經(jīng)局部使用激素均在2～7天左右消退。本組前房纖維素性滲出12眼，IOL表面色素沉著9眼，經(jīng)典必殊眼液滴眼，給予托吡卡胺活動(dòng)瞳孔1周大部分吸收。IOL表面纖維膜形成1眼，行yag激光治療后視力恢復(fù)滿(mǎn)意。所有患者經(jīng)隨訪觀察未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)感染。1例術(shù)后半年復(fù)診發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離，增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變。行三切口常規(guī)玻切術(shù)加硅油填充術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位良好，加行視網(wǎng)膜光凝術(shù)后，現(xiàn)患者視力為0.1。

3 討論

3.1 適應(yīng)證選擇

白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)已成為糖尿病患者白內(nèi)障復(fù)明的主要手段，但合并高度近視將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們采取超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，晶狀體核硬度為選擇手術(shù)方法的主要依據(jù)。通過(guò)裂隙燈檢查觀察角膜、前房、虹膜、瞳孔等是否正常，通過(guò)眼底檢查和B超，電生理檢查排除視網(wǎng)膜脫落和明顯的視網(wǎng)膜病變，采取超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，我們?nèi)〉昧溯^為滿(mǎn)意的結(jié)果。

3.2 術(shù)后療效分析

本組術(shù)后1周裸眼視力≥0.4占全部術(shù)眼的88%，說(shuō)明糖尿病患者合并高度近視性白內(nèi)障摘除后房型人工晶狀體植入，可以獲得較為滿(mǎn)意的療效。36眼視力≤0.3，是由于術(shù)中出現(xiàn)出血、后囊膜破裂和糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和高度近視眼底病變累及黃斑所致。 3.3 術(shù)中并發(fā)癥

糖尿病性白內(nèi)障患者由于自身的微血管改變，其手術(shù)難度、并發(fā)癥均大于非糖尿病性白內(nèi)障患者。且合并高度近視時(shí)其手術(shù)難度、并發(fā)癥均大于、多于非糖尿病性白內(nèi)障患者。由于糖尿病患者虹膜色素術(shù)中容易脫失，且由于其自身的微血管病變，手術(shù)創(chuàng)傷易引起出血和虹膜反應(yīng)。糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)中后囊膜破裂的幾率高于非糖尿病性白內(nèi)障患者［4］與糖尿病患者術(shù)中瞳孔難以擴(kuò)大且難以保持，晶狀體皮質(zhì)與囊膜粘連有關(guān)。白內(nèi)障在高度近視患者中往往發(fā)生較早，發(fā)展較快。除白內(nèi)障外常合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，再加高度近視患者由于眼軸長(zhǎng)，鞏膜壁薄，晶狀體懸韌帶異常等眼球解剖因素常導(dǎo)致手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多。尤其是視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率高。隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷完善，高度近視晶狀體摘除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率降至1%以下［5］。高度近視眼患者要降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，必須重視術(shù)前檢查。常規(guī)散大瞳孔使用B超、三面鏡、眼底鏡檢查玻璃體、眼底情況，以防治視網(wǎng)膜裂孔等眼底病變。白內(nèi)障手術(shù)不但可以達(dá)到摘除混濁晶狀體的手術(shù)目的，同時(shí)還可用于患者屈光不正的矯治。后房型人工晶狀體完全囊袋內(nèi)植入對(duì)預(yù)防術(shù)后視網(wǎng)膜脫離和黃斑水腫有著積極的意義。本組患者年齡41～96歲，在摘除混濁晶狀體的同時(shí)又矯治了高度近視。高度近視白內(nèi)障摘除及后房型人工晶狀體植入術(shù)后患者視力恢復(fù)快而好，散光小而穩(wěn)定。且視力恢復(fù)程度與眼軸長(zhǎng)度及眼底改變直接相關(guān)。眼軸越長(zhǎng)，眼底病變?cè)街兀瑒t術(shù)后視力恢復(fù)越差［6］高度近視合并糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中要考慮到患者脆弱的懸韌帶和晶狀體囊膜承受力是手術(shù)順利完成的保證。標(biāo)準(zhǔn)化的隧道小切口，術(shù)中前房深度的穩(wěn)定，眼內(nèi)壓力的穩(wěn)定。中央環(huán)形撕囊，充分的水分離及減少操作過(guò)程中對(duì)懸韌帶的壓力。人工晶狀體囊袋內(nèi)植入，保持后囊膜完整，是保證手術(shù)安全性的關(guān)鍵［7］。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

本文角膜內(nèi)皮水腫2眼，經(jīng)局部使用激素均在7天左右消退。前房纖維素性滲出6眼，IOL表面色素沉著12眼，經(jīng)典必殊眼液滴眼，給予托吡卡胺活動(dòng)瞳孔1周大部分吸收。IOL表面纖維膜形成1眼，行激光治療后視力恢復(fù)。1例術(shù)后半年復(fù)診發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離，增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變。行三切口常規(guī)玻切術(shù)加硅油填充術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位良好，視力穩(wěn)定。

3.5 術(shù)后嚴(yán)格定期隨訪

盡可能早期發(fā)現(xiàn)早期治療眼底病變。

糖尿病性白內(nèi)障合并高度近視患者白內(nèi)障摘除術(shù)不僅摘除混濁的晶狀體，而且人工晶狀體植入矯治了高度近視，且摘除混濁的晶狀體便于及時(shí)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

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