【摘要】 目的 探討玻璃體切割術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的時(shí)機(jī)和療效。方法 回顧186例（242眼）PDR患者資料，123眼行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，119眼行玻璃體切割術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)后隨訪6 40個(gè)月。結(jié)果 PDRⅣ期、Ⅴ期患者行玻璃體切割手術(shù)后視力改善的比例為78.4%，Ⅵ期患者為43.7%；PDRⅣ期患者行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療后有效率為80.8%，Ⅴ期患者為58.2%；未合并玻璃體出血的Ⅴ期PDR患者，PRP治療有效率為58.2%，而玻璃體切割術(shù)后視力改善者占78.9%。術(shù)中并發(fā)癥主要是醫(yī)源性裂孔，術(shù)后并發(fā)癥為玻璃體再出血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼。結(jié)論 正確把握PDR患者行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)和玻璃體切割術(shù)的時(shí)機(jī)，才能提高療效，有效地改善PDR患者的視力。

【關(guān)鍵詞】 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 玻璃體切割術(shù) 時(shí)機(jī)

Abstract: Objective To explore the occasion choice and efficacy of vitrectomy for treatment of proliferative diabetic retinopathy(PDR). Methods 186 patients (242 eyes) with PDR were enrolled in this study. Panretinal photocoagulation (PRP) was performed on 123 eyes and vitrectomy on 119 eyes. All were followed up for 6 to 40 months. Results After vitrectomy， visual acuity was improved in 78.4% eyes of the Ⅳ and ⅤPDR groups and 43.7% of the Ⅵ PDR group. After PRP， visual acuity was improved in 80.8% eyes of theⅣ PDR group and 58.2% of the Ⅴ PDR group. For Ⅴ PDR patients without vitreous hemorrhage， the effective rate of vitrectomy treatment was 78.9% while of PRP it was 58.2%. The main operative complication was iatrogenic retinal holes and the postoperative complications were vitreous rehemorrhage， retinal detachment and neovascular glaucoma. Conclusion A suitable operative occasion is important for patients with PDR to ensure good visual acuity.

Key words: Proliferative diabetic retinopathy; Vitrectomy; Occasion choice增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前治療PDR的有效方法是全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）和玻璃體切割術(shù)［1，2］。現(xiàn)對(duì)我院186例PDR患者行玻璃體切割術(shù)的時(shí)機(jī)和治療效果，進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年7月至2005年7月，我院收治PDR患者186例（242眼），其中男74例（103眼），女112例（139眼），21 70歲，平均56歲。

1．2 分組標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年“糖尿病視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn)”，將PDR患者分為3組：第1組為Ⅳ期PDR，共118眼，其中合并玻璃體積血40眼行玻璃體切割術(shù)，不合并玻璃體積血78眼行PRP治療；第2組為Ⅴ期，共108眼，其中合并玻璃體積血34眼行玻璃體切割術(shù)，不合并玻璃體積血共74眼，再隨機(jī)分為2組，一組行PRP治療（55眼），一組行玻璃體切割術(shù)（19眼）；第3組為Ⅵ期，共16眼，全部行玻璃體切割術(shù)。

1.3 方法 本組中PRP治療使用532激光儀(法國(guó)BVI公司產(chǎn))，方法均根據(jù)DRPS制定的激光治療技術(shù)規(guī)定。PRP術(shù)后3個(gè)月復(fù)查眼底熒光造影，新生血管未褪者追加光凝。玻璃體切割術(shù)使用玻璃體切割儀(Alcon公司產(chǎn))，采用常規(guī)睫狀體平坦部三切口，行閉合式玻璃體切割。術(shù)中盡可能行廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)，術(shù)后一周補(bǔ)充光凝。其中硅油填充38眼，主要為廣泛纖維血管膜或合并牽拉視網(wǎng)膜脫離者，C3F8填充25眼。術(shù)后隨訪6 40個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 視力 手術(shù)后視力為隨訪期的最終視力。視力提高2行或以上為視力提高，視力下降2行或以上為視力下降。治療后視力維持或提高者為治療有效。

1.4.2 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率 包括術(shù)中醫(yī)源性裂孔，術(shù)后出血（指出血時(shí)間超過(guò)術(shù)后1個(gè)月）、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)前術(shù)后視力比較采用率的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 視力 第1組中40眼接受玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)前后視力見(jiàn)表1。術(shù)后視力較術(shù)前有改善者達(dá)33眼（82.5%），其中術(shù)后視力＞0.1者占45%，最佳矯正視力達(dá)0.8。接受PRP治療者78眼，治療后視力不變40眼（51.3%），視力上升23眼(29.5%)，視力下降15眼(19.2%)，治療有效率達(dá)80.8%。3個(gè)月后復(fù)查眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography， FFA)，26眼（33.3%）新生血管未褪追加光凝，有2例（2.6%）因玻璃體出血行玻璃體切除術(shù)。

第2組共53眼接受玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)前后視力見(jiàn)表1。其中合并玻璃體積血者34眼，術(shù)后視力較術(shù)前有改善者25眼（73.5%），術(shù)后視力＞0.1者占23.5%；不合并玻璃體積血者19眼，術(shù)后視力較術(shù)前有改善者15眼（78.9%）， 術(shù)后視力＞0.1者占31.6%。本組中接受PRP治療者55眼，治療后視力不變18眼（32.7%），視力上升14眼(25.5%)，視力下降23眼(41.8%)，治療有效率達(dá)58.2%。3月后復(fù)查FFA，41眼（74.5%）新生血管未褪追加光凝，有9例（16.3%）經(jīng)一次或多次追加光凝無(wú)效行玻璃體切除術(shù)。

第3組16眼全部行玻璃體切割術(shù)，手術(shù)前后視力見(jiàn)表1。術(shù)后視力較術(shù)前有改善者達(dá)7眼（43.7%），但無(wú)1例視力達(dá)0.1以上，有2眼出現(xiàn)黑朦。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)中并發(fā)癥 主要是醫(yī)源性裂孔。第1組2眼（5.0%），第2組13眼（20.3%），第3組6眼（37.5%）。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 玻璃體再出血最常見(jiàn)，其中第一組6眼（15.0%），第二組12眼（18.7%），第三組4眼（25.0%）。大部分患者經(jīng)保守治療均在1個(gè)月后自行吸收，有7眼未能自行吸收，均為Ⅴ期、Ⅵ期患者，無(wú)1例Ⅳ期患者。其中5眼再次手術(shù)，清除殘留纖維血管膜，硅油填充后補(bǔ)充激光。2例Ⅵ期患者放棄手術(shù)，反復(fù)出血后發(fā)展為新生血管性青光眼，視力為黑朦。包括這2例患者，玻璃體切割術(shù)后發(fā)生虹膜紅變、繼發(fā)青光眼4眼，第二、三組患者各2眼，其中3眼于術(shù)中合并切除晶狀體。術(shù)后視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)2例，均發(fā)生于第三組患者。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 PDRⅣ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃體切割手術(shù)后視力改善的比例為82.5%、73.5%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.073， P＞0.05）；而PDRⅥ期患者玻璃體切割術(shù)后視力改善者為43.7%，與前兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為6.617、4.609，P＜0.05）。

對(duì)于未合并玻璃體出血的Ⅴ期PDR患者，PRP治療組的有效率為58.2%，而玻璃體切割組術(shù)后視力改善者占78.9%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.9，P＜0.05）。

PDRⅣ期患者行PRP治療后有效率為80.8%，而Ⅴ期PDR患者PRP治療有效率為58.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.4，P＜0.05）。

3 討 論

由于目前DR的真正發(fā)病機(jī)制尚不清楚，PDR成為一種主要的致盲性眼病。PDR合并嚴(yán)重玻璃體出血，繼而發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。激光和玻璃體手術(shù)是治療PDR的有效治療方法，可以保存部分視功能和降低視力喪失的危險(xiǎn)。對(duì)不同時(shí)期的PDR，合理掌握玻璃體手術(shù)的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，對(duì)治療結(jié)果非常關(guān)鍵。

本組病例中，PDRⅣ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃體切割手術(shù)后視力改善的比例為78.4%，其中34.4%患者術(shù)后視力＞0.1，而PDRⅥ期患者術(shù)后視力改善者為43.7%，且無(wú)1例視力達(dá)0.1以上，術(shù)后2眼還出現(xiàn)黑朦。這一結(jié)果表明，PDR早期行玻璃體手術(shù)與晚期手術(shù)比較，術(shù)后視力的恢復(fù)有明顯的差別。因早期手術(shù)，膜分離較容易，并發(fā)癥少，并能較早地完成患眼的全部激光治療，從而終止PDR的進(jìn)程。本組PDRⅥ期患者行玻璃體切割術(shù)后87.5%患者術(shù)后視力仍屬低視力，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道相似［34］。慮及若不手術(shù)患眼終將失明，我們認(rèn)為對(duì)PDRⅥ期患者及時(shí)行玻璃體手術(shù)仍有一定積極的治療意義。但術(shù)前要充分了解患者全身一般情況，嚴(yán)格檢查視功能、視覺(jué)電生理，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)治療。

對(duì)于未合并玻璃體出血的Ⅴ期PDR患者，有學(xué)者主張予以PRP治療，等合并玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥再進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)［5］。本組中將未合并玻璃體出血的Ⅴ期PDR患者隨機(jī)分為兩組，分別給予PRP治療（55眼）與玻璃體切割手術(shù)（19眼）。結(jié)果顯示：PRP治療組，治療有效率為58.2%，尚有23眼（41.8%）視力下降，有9例（16.3%）經(jīng)一次或多次追加光凝無(wú)效行玻璃體切除術(shù)；而玻璃體切割組術(shù)后視力改善者占78.9%。雖然本組病例較少，仍可看出，隨著玻璃體切割手術(shù)設(shè)備的完善、術(shù)者手術(shù)技巧的提高，對(duì)于不合并玻璃體出血的Ⅴ期PDR患者，玻璃體切割手術(shù)組患者術(shù)后視力好于常規(guī)PRP治療組，即早期玻璃體切割手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后更有利。

本組結(jié)果還可看出，PDRⅣ期患者行PRP治療后有效率為80.8%，而Ⅴ期PDR患者PRP治療有效率為58.2%，明顯低于前者；3個(gè)月后復(fù)查FFA，PDRⅣ期患者有26眼（33.3%）新生血管未褪追加光凝，其中2例（2.56%）因玻璃體出血行玻璃體切除術(shù)；而Ⅴ期PDR患者有41眼（74.5%）新生血管未褪追加光凝，有9例（16.3%）經(jīng)一次或多次追加光凝無(wú)效行玻璃體切除術(shù)。這一結(jié)果顯示，合理選擇PRP的治療時(shí)機(jī)亦非常重要。早期行視網(wǎng)膜光凝的患者無(wú)論是視力喪失或玻璃體出血需行玻璃體切割手術(shù)的發(fā)生率均較低［68］。

玻璃體手術(shù)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是醫(yī)源性裂孔［9］。本組結(jié)果顯示其發(fā)生率在Ⅴ期、Ⅵ期PDR患者明顯高于Ⅳ期患者，主要因?yàn)獒t(yī)源性裂孔的發(fā)生與眼內(nèi)膜的增生程度有關(guān)，在PDR早期患者，尚未形成增殖條索前手術(shù)可減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生。玻璃體再出血是玻璃體手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。大部分患者術(shù)后玻璃體出血與術(shù)中激光量不足或范圍不充分有關(guān)，部分與前部纖維血管增生有關(guān)［10］。有些學(xué)者［11］認(rèn)為，在PDR早期手術(shù)，患眼因處于新生血管增生的活躍期，會(huì)增加玻璃體出血和新生血管性青光眼等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，只要在玻璃體切割術(shù)中盡量徹底剝膜、止血，保證足量的視網(wǎng)膜光凝，最大限度保留晶狀體或晶狀體后囊，均可不同程度防止術(shù)后出血的發(fā)生。本研究中黑朦、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥均出現(xiàn)于PDRⅥ期患者，從另一方面提示，合理掌握玻璃體手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)治療結(jié)果至關(guān)重要。

【參考文獻(xiàn)】 ［1］ 張承芬，張惠蓉，主編.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.62. ［2］ Cunbavaz J. Lowering the risk of visual impairment and blindness［J］. Diabel Med， 1998， 15(Suppl4):47. ［3］ Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3［J］. Ophthalmol， 1988， 95:107. ［4］ Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5［J］. Ophthalmol， 1990， 108:958. ［5］ Grewing R， Mester U. Early vitrectomy for progressive diabetic proliferations covering the macular［J］. Br J Ophthalmol， 1994， 78:433. ［6］ 孫興銓，王燕琪.激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)激光量和療效的臨床分析［J］. 中華眼底病雜志，1997，13：195. ［7］ Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type Ⅰ or type Ⅱ diabetes［J］. Trans Am Ophthalmol Soc， 1996， 94:505. ［8］ Fong D S， Ferris F L， Davis M D， et al. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS Report No.24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group［J］. Am J Ophthalmol， 1999， 127(2):137. ［9］ Blankenship G W. Posterior retinal holes secondary to diabetic retinopathy［J］. Arch Ophthalmol， 1983， 101:885. ［10］ 陳晶華，黎曉新，姜燕榮.增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻切術(shù)后出血原因分析及處理［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，18：83. ［11］ 黎曉新，姜燕榮，尹紅，等.進(jìn)展型增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)的價(jià)值與意義［J］.中國(guó)眼底病雜志，2001，17：171.