【摘要】 目的 探討宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管阻塞性不孕的療效。方法對輸卵管阻塞性不孕患者160例，利用宮腹腔鏡聯合手術治療，對于輸卵管近端堵塞者行宮腔鏡下輸卵管插管通液術，對于輸卵管遠端堵塞、積水或上舉者行腹腔鏡手術，術后隨訪其受孕情況。結果160例患者輸卵管復通有效率92.5%，治療后受孕率54.2%。結論宮腹腔鏡聯合手術治療可大大提高輸卵管阻塞的治愈率。

【關鍵詞】 輸卵管阻塞宮腔鏡腹腔鏡

本文對我院2007年7月至2009年12月收治的輸卵管阻塞性不孕患者160例，利用宮腹腔鏡聯合手術治療。結果160例患者輸卵管復通有效率92.5%，治療后受孕率54.2%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年7月至2009年12月收治的輸卵管阻塞性不孕患者160例。病歷納入標準：①婚后同居2年，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕或曾有孕育未避孕2年以上未受孕;②子宮輸卵管碘油造影確診為雙側輸卵管阻塞或單側輸卵管阻塞。病歷排除標準：①先天性生理缺陷或畸形遺傳內分泌或免疫等因素所致不孕；②證實為子宮病變或生殖器結核；③男方生殖功能異常；④年齡小于22歲或大于40歲；⑤合并有心血管、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病。

1.2 方法

1.2.1 設備 奧林巴斯公司腹腔鏡系列設備，沈陽沈大內窺鏡有限公司宮腔鏡連續灌流檢查治療鏡，上海詳盛醫療器械廠生產的輸卵管間質部導管。

1.2.2 手術方法 術前準備：選擇月經干凈后3～7 d、陰道清潔3 d，術前12～18 h灌腸，禁食水。

手術過程：靜吸復合全麻下患者取膀胱截石位，待麻醉滿意后先經臍緣下方行小切口，經此小切口插入氣腹針建立CO2氣腹，壓力達12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。由此放入trocar，繼而放入腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況，繼而分別在左右腹相當于闌尾切口部位（無血管區）作第二及第三穿刺點，分別放入trocar作為操作孔。根據不同情況放入手術器械，分解盆腔粘連暴露輸卵管后進行宮腔通液，了解輸卵管通暢程度及阻塞的部位。如有遠端粘連積水須先在腹腔鏡下處理之后再行電視宮腔鏡檢查，尋找雙側輸卵管開口，分別插入輸卵管導管進行通液，用亞甲藍混合液（加入慶大霉素80000 u地塞米松5 mg 、糜蛋白酶4000 u）作為指示劑。在腹腔鏡下觀察液體在輸卵管內的通過情況。如確診為近端阻塞，則用3F導管插入配套導絲于輸卵管導管中，在腹腔鏡監視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次直至阻力消失。拔出導絲，從導管內注入亞甲藍混合液，見傘端有液體流出，證實治療成功。如確診為遠端阻塞，則須在腹腔鏡下行輸卵管傘端分離或造口術。余同近端阻塞者的處理。術中同時處理盆腔粘連、卵巢病變，術后常規使用抗生素。

1.3 為便于隨訪，160例不孕癥患者均保留詳細地址及電話號碼，以便追蹤了解其排卵功能和妊娠情況。隨訪時間為術后6個月至2年。

1.4 療效判定標準:術中宮腔鏡下見亞甲藍混合液經輸卵管推入，阻力小、無返流，腹腔鏡下見輸卵管傘端有液體流出，此為輸卵管通暢；若推注時阻力大，加壓后能推入10 ml以上、無返流，腹腔鏡下可見單側輸卵管充盈、傘端有液體流出，提示輸卵管通而不暢復通成功；若推注時阻力大，加壓后推入藥液不超過10 ml、并有返流，腹腔鏡未見輸卵管充盈、傘端無液體流出，則表明輸卵管阻塞，提示復通失敗。 2結果

2.1輸卵管復通情況 雙側輸卵管阻塞71例，經治療雙側復通60例，單側復通5例，失敗6例，治療有效率91.5%。單側輸卵管阻塞89例，經治療復通84例，失敗5例，治療有效率94.4%。

輸卵管阻塞復通總有效率92.5%（148/160），失敗率7.5%（12/160）。術中術后觀察無一例不良反應發生。

2.2 妊娠率 本組術后隨訪144例，失訪16例，隨訪率90.0%（144/160）。在門診隨訪中，19例應用超聲監測卵泡發育情況后經指導同房受孕，于術后2個月，第3個月即受孕。排卵30 d后超聲觀察到宮腔內胎兒心管搏動為臨床妊娠。隨訪時間最長2年，已有78例妊娠，受孕率54.2%（78/144）。

3討論

目前我國育齡夫婦不孕癥的發病率約為10%，輸卵管阻塞是導致不孕的重要原因，約占40%。輸卵管阻塞的原因目前認為主要是盆腔粘連、炎癥（占48.08%），其次是子宮內膜異位癥（占25%）。因此，對輸卵管阻塞的防治是目前國際上研究的焦點之一。輸卵管阻塞分為管腔內阻塞和管腔外部粘連。大多數情況下，輸卵管腔內阻塞是由于組織碎片或蛋白質樣物質滯留所致，而輸卵管的分泌物和（或）月經周期中雌激素占優勢時宮腔分泌物的返流逆轉機制有缺陷，也可導致輸卵管腔的不全或完全阻塞。目前逐漸增加的原因是由于手術損傷、炎癥反應、異物殘留、組織缺血等因素的存在累積漿膜和（或）上皮細胞引發粘連機制，造成管壁外部粘連、成角，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水和（或）管腔內部狹窄，從而導致不孕。

目前臨床治療輸卵管性不孕的方法很多，各有利弊。例如，傳統的開腹手術只能解決由于盆腹腔內粘連導致的輸卵管遠端阻塞或積水，其術后再粘連率高。傳統的通液、通氣術，術者根據入液體量的多少，患者自覺癥狀及術者感覺壓力大小來判斷輸卵管是否通暢，具有一定的盲目性。多次輸卵管通液還會引起宮頸管損傷，可能會導致新的感染。超聲監控下宮腔鏡插管治療輸卵管阻塞性不孕癥易引起穿孔、出血等并發癥，并且不能解決輸卵管遠端阻塞的問題，臨床應用具有一定的局限性。隨著微創技術的完善與發展，一種新的手術方式被廣泛應用于臨床，這就是宮腹腔鏡聯合導絲插管疏通術。此方法治療輸卵管阻塞具有可視微創、適應癥廣、術后妊娠率高、術后再阻塞率低等優點。同時宮腹腔鏡聯合手術優勢互補，腹腔鏡彌補了宮腔鏡易引起穿孔出血等并發癥的缺陷，使得宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的安全性得到了極大提高，為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法。

參 考 文 獻

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