作者：劉麗 楊虹 莊建艷 李芳 王海燕

食管癌是我國常見消化道腫瘤之一，我國是世界食管癌高發(fā)地區(qū)，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。外科手術(shù)是治療食管癌的主要方法，切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)。我院從2009年1月至2011年6月對40例食管癌病人行根治術(shù)，手術(shù)過程中的護理配合分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男27例，女13例，年齡32～79歲，平均年齡66歲。所有患者均行食管癌根治術(shù)。食管上段癌4例，中段癌19例，下段癌12例，賁門癌5例。

1.2 手術(shù)方法 一般頸段癌長度<3cm，胸上段癌長度<4cm，胸下段癌長度<5cm的手術(shù)切除機會較大。手術(shù)切除長度為距癌瘤上、下5～8cm以上；廣度包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除。食管下段癌切除后，常與代食管器官吻合在主動脈弓以上；食管中段或上段癌切除后，常與代食管器官吻合在頸部。常用代食管器官為胃，有時用結(jié)腸或空腸。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)；經(jīng)右胸食管癌切除頸部胃食管吻合術(shù)；食管癌切除結(jié)腸移植重建術(shù)；不開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)；晚期食管癌的減輕癥狀手術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1 麻醉方式、手術(shù)體位與切口 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。右側(cè)臥位90°，背部盡量靠手術(shù)臺緣，腋下墊枕，上腿彎，下腿直，兩膝關(guān)節(jié)間置軟枕。行左側(cè)后外側(cè)切口。

2.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 滅菌安全套2個，胃管1根，營養(yǎng)管1根，糖球1顆（以滅菌安全套包住后系在營養(yǎng)管末端備用）。

2.3 食管癌切除術(shù)配合

食管癌切除，涉及的大血管比較多，手術(shù)稍有不慎，容易造成大出血。因此在處理胃左血管時，務(wù)必仔細(xì)穩(wěn)妥，游離過程中切忌暴力牽拉。洗手護士要熟練配合，備好血管器械；巡回護士要備好止血物品及輸血用物。熟練掌握吻合器的使用，根據(jù)腫瘤部位及食管的粗細(xì)，選擇不同型號的吻合器。吻合器屬于一次性高值物品，要小心保管，安裝時檢查好釘子，用后以治療巾包好防止污染其他器械[1]。此手術(shù)牽涉到頸部、胸部和腹部，洗手護士配合要有次序，器械相對分開。食管上段手術(shù)切口較大，液體丟失較多，一般要建立2條靜脈通道，輸液部位要固定牢靠。根據(jù)手術(shù)需要，隨時調(diào)節(jié)輸液速度，需要輸血時，認(rèn)真查對，最好將血稍加溫。輸庫存血超過800ml時，10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈點滴，觀察輸血反應(yīng)。

2.3.1食管中下段癌切除食管中下段一般用SDH25或SDH29吻合器。吻合器屬于一次性高值物品，要小心保管，安裝時檢查好釘子，用后以治療巾包好防止污染其他器械。開胸手術(shù)切口較大，液體丟失較多，一般要建立1～2條靜脈通道。輸液部位要固定牢靠，根據(jù)手術(shù)需要，隨時調(diào)節(jié)輸液速度。輸庫存血超過800ml時，靜脈點滴10％葡萄糖酸鈣10ml，觀察輸血反應(yīng)。食管手術(shù)常規(guī)取右側(cè)臥位，擺體位時固定松緊要適宜，受壓部位墊海綿墊，骨粗隆處增加海綿墊的厚度，防止皮膚壓紅。 2.3.2 食管上段癌切除術(shù)配合 食管上段手術(shù)采取右側(cè)臥位，開腹時將病人平臥。體位的變換很容易造成床單的皺折，長時間的皺折及擠壓，會造成病人皮膚壓紅、甚至血運阻斷，所以擺放體位時要更加細(xì)心，受壓部位墊海綿墊，骨粗隆處增加海綿墊的厚度，在不影響手術(shù)的情況下，按摩病人肢體及受壓部位，防止皮膚受傷。

2.4 預(yù)防感染 預(yù)防感染的關(guān)鍵就是要嚴(yán)格無菌操作。食管手術(shù)牽涉有腔臟器，打開有腔臟器時，要按污染手術(shù)處理，器械疑有污染，應(yīng)立即更換。術(shù)前要接好吸引器，必要時可接2套，一套供手術(shù)用，另一套用于麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。高頻電刀是止血的主要儀器，使用時避免金屬物接觸病人，以防燒傷。食管上段手術(shù)鋪單分頸部和胸部2組，每處鋪單要按規(guī)定操作，更換時要注意器械桌和術(shù)野的無菌。處理胃食管時按污染手術(shù)處理，同時應(yīng)注意洗手護士及醫(yī)師的無菌操作，疑有污染，立即更換。

2.5 術(shù)中病情觀察要點 食道癌根治術(shù)常采用側(cè)臥位，術(shù)中應(yīng)防止對側(cè)眼、耳、上、下肢直接受壓；男性防止陰囊受壓；使用高頻電刀時要注意皮膚燒傷。胸腔是一個內(nèi)感受器極為豐富的體腔，這些感受器主要分布在肺門，主動脈弓部，膈肌以及肋間神經(jīng)分布的胸壁部位，游離食道時刺激主動脈弓、膈肌、肋間神經(jīng)常可引起縱隔擺動及反常呼吸加深，嚴(yán)重者出現(xiàn)心動過緩，低血壓等，故術(shù)中應(yīng)加強循環(huán)和呼吸功能的觀察。胸腔的深在部位(椎旁)是出血蓄積而不易察覺的地方，有時血液可經(jīng)敞開的對側(cè)胸膜流至對側(cè)胸腔，術(shù)中應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)。保持呼吸道通暢，控制呼吸，避免開胸所致的縱隔擺動和反常呼吸，防止缺氧，二氧化碳蓄積和心血管意外。開胸后體熱散失運轉(zhuǎn)其他部位強列，故術(shù)中需注意觀察體溫，以避免體熱喪失過多[2]。重點監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、心電圖、SPO2，PETCO2，必要時監(jiān)測CVP和肺血管壓力。失血量、體溫、潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、尿量。術(shù)中應(yīng)加強循環(huán)和呼吸功能的觀察。密切觀察術(shù)中失血量。胸壁切口出血及胸腔的深在部位出血常蓄積而不易察覺，術(shù)中應(yīng)密切觀察，測定失血量，保持輸血、輸液通暢。術(shù)中滲血多時，可酌情使用止血藥物或用溫鹽水沖洗。胃管及營養(yǎng)管連接要準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出。

3 討論

密切配合醫(yī)生工作，準(zhǔn)確及時配制麻醉藥物及各種搶救藥物，密切注意手術(shù)進展及病情變化，提供所需物品，提前預(yù)備各種急救物品，保證手術(shù)順利進行。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃家駟，主編.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，1174-1175.

[2] 王麗華，崔素雯.危重病護理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1990：132-157.