【摘要】目的：總結(jié)食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理方法；方法：重視食管癌合并糖尿病患者的術(shù)前血糖控制，心理疏導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)教育，術(shù)后加強(qiáng)生命體征觀察及血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)管道護(hù)理及提高術(shù)后患者合并癥，并發(fā)癥的護(hù)理水平。結(jié)果：47例患者應(yīng)用綜合性護(hù)理措施降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，無1例患者圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：加強(qiáng)食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理可促使患者順利康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】食管癌；糖尿?。?圍手術(shù)期；護(hù)理；如意珍寶丸

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除腫瘤是治療食管癌的有效方法［1］。隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變以及人的壽命的延長(zhǎng)，糖尿病的患病率迅速增加，我國(guó)糖尿病患者已逐年增多，其中外科住院患者約有12%合并糖尿病［2］。糖尿病是外科手術(shù)患者的一個(gè)危險(xiǎn)因子，老年糖尿病患者由于臟器功能低下，伴發(fā)疾病較多，增加了食管癌手術(shù)及術(shù)后治療的難度，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率亦增加，因此做好食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院周期具有重要作用?，F(xiàn)將我院與2009年至2010年收治的47例食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)論述于下。

1臨床資料

1.1一般資料: 我科室與2009年1月至2010年7月共收治糖尿病合并食管癌患者47例，其中男性41例，女性6例；年齡56-75歲，既往高血壓病史者17例，冠心病病史者11例。47例患者均為擇期手術(shù)。合并糖尿病情況：47例均為2型糖尿病，空腹血糖波動(dòng)于8.9-17.6mmol/l，既往已知患有糖尿病者41例，入院后確診糖尿病者6例；47例糖尿病患者中，合并微血管并發(fā)癥34例，大血管并發(fā)癥者15例。

1.2結(jié)果:手術(shù)切除率100%，4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，切口延緩愈合者3例，切口感染者3例，低血糖發(fā)生2例。無糖尿病酮癥酸中毒和死亡者，均痊愈出院。

2術(shù)前護(hù)理

2.1血糖管理: 良好的血糖控制是手術(shù)成功的基礎(chǔ)之一，因此對(duì)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)前相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，年齡大于65歲，糖尿病病史大于5年，空腹血糖大于13.9mmol/l，合并有心腦血管疾病或糖尿病腎病，全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。合并上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中，術(shù)后的代謝紊亂對(duì)患者的預(yù)后不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高［3］。對(duì)47例患者在手術(shù)前停用口服降糖藥物，改用胰島素治療，保持血糖穩(wěn)定3天以上，并在手術(shù)當(dāng)日停用餐前胰島素，改用雙通道方法，即一道應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入，另一道應(yīng)用靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，使血糖維持不低于6.5mmol/l。

2.2飲食指導(dǎo): 飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，肺癌合并糖尿病患者大多伴有低蛋白血癥，所以術(shù)前即要注意營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，增加機(jī)體抵抗力，又不能攝糖過多而致血糖升高。所以每日飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素所占總熱量比例為:碳水化合物占55-65%，蛋白質(zhì)占20-25%，脂肪占25-30%，三餐總熱量按1：1：1分配。

2.3服用中藥。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，其基本病理表現(xiàn)涉及肺燥胃熱腎虛。而且病久容易導(dǎo)致血脈瘀滯以及陰損及陽(yáng)的表現(xiàn)。而食管癌主要是由于正氣虧虛，津枯血燥，氣滯血瘀痰凝阻滯食道，導(dǎo)致食管狹窄、干澀。所以對(duì)于糖尿病合并食管癌治應(yīng)益氣生津、滋陰潤(rùn)燥、理氣活血化痰。藏藥如意珍寶丸含珍珠母、沉香、紅花、螃蟹、丁香、毛訶子(去核)、肉豆蔻、豆蔻、降香、蓽茇、訶子、高良姜、甘草膏、肉桂、乳香、木香、決明子、水牛角、牛黃等?？梢岳須饣祷钛?，有效降低血糖和改善糖尿病并發(fā)癥，臨床口服證明有很好的療效，并且副作用很小.每次4丸，一日2次。再配以益氣生津的黃芪注射液靜脈點(diǎn)滴，臨床具有很好的療效。

2.4功能訓(xùn)練 由于手術(shù)的創(chuàng)傷，疼痛及胸腔引流管的作用，術(shù)后患者的呼吸變得更淺，更快，使原有的肺功能進(jìn)一步下降，極易產(chǎn)生呼吸功能不全。因此術(shù)前的呼吸功能訓(xùn)練是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。對(duì)47例患者中我們采取以下幾種方式：（1）深呼吸訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者做緩慢盡力的深吸氣，在吸氣末停滯1-2秒鐘后緩慢呼氣，每分鐘8-12次，每日3-4次，每次練習(xí)10分鐘。（2）有效咳嗽訓(xùn)練：告訴患者術(shù)后咳嗽，排痰的重要性，指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，上身稍向前傾，囑患者深吸氣后屏住呼吸，再用力咳嗽。

咳嗽時(shí)應(yīng)引起胸腔震動(dòng)，使氣管深部的痰液咳出，將小氣道痰液匯入大氣道，避免只用喉頭震動(dòng)引起的咳嗽。

2.5心理疏導(dǎo) 腫瘤患者在明確診斷初期約70%有焦慮，抑郁，恐懼，壓抑，憤怒，絕望等心理障礙［4］。糖尿病患者在情緒波動(dòng)時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增強(qiáng)，激素分泌增多，胰島素分泌減少而引起血糖升高［5］。因此術(shù)前做好食管癌合并糖尿病患者的心理護(hù)理對(duì)保持血糖穩(wěn)定，消除患者情緒波動(dòng)尤為重要。良好的護(hù)患關(guān)系，適當(dāng)?shù)墓膭?lì)以及安靜舒適能使其心情舒暢，克服憂慮及恐懼心理。 2.6術(shù)前評(píng)估: 食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等問題，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此在手術(shù)前應(yīng)做好患者對(duì)手術(shù)耐受力的評(píng)估。除做好一般情況外，要特別注意患者有無貧血，低蛋白血癥，空腹及餐后血糖的變化，心肺功能等，以便做好術(shù)前調(diào)整，讓患者在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。

3術(shù)后護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，神志，尿量及傷口情況，持續(xù)吸氧2-3天，維持血氧飽和度在95%以上。嚴(yán)格掌握輸液的量和速度以防止肺水腫的發(fā)生。

3.2血糖管理: 對(duì)食管癌合并糖尿病的患者而言由于術(shù)后肝腎儲(chǔ)備功能較差，胰島素拮抗激素分泌增多，以及手術(shù)后禁食水引起血液濃縮，因此易發(fā)生高血糖高滲綜合征，因此應(yīng)靜脈應(yīng)用胰島素治療，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150克，以保障中樞神經(jīng)細(xì)胞，紅細(xì)胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供應(yīng)。術(shù)后3-4小時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素輸注速度，使血糖維持于7-10mmol/l，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，電解質(zhì)及酮體情況。待患者能夠進(jìn)食后將胰島素改為皮下注射。傷口愈合后根據(jù)血糖情況及胰島素用量的大小決定是否繼續(xù)應(yīng)用胰島素或改用口服降糖藥物治療。

3.3胸腔引流管的護(hù)理:保持管道密閉無菌，更換引流瓶時(shí)應(yīng)雙鉗夾閉以防止空氣進(jìn)入；注意觀察引流液的顏色，量，性狀并準(zhǔn)確記錄；保持引流通暢，麻醉清醒后的患者采取半臥位，有利于呼吸，引流，每30-60分鐘擠壓一次胸腔引流管以防止管口被血凝塊阻塞。

3.4預(yù)防和控制感染 在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，做好口腔，切口，皮膚和足部的護(hù)理，老年糖尿病患者機(jī)體免疫力及抗菌防衛(wèi)能力差，易感性增加，手術(shù)傷口易于延遲愈合。所以圍手術(shù)期給予足量有效抗生素治療，間斷復(fù)查胸片及間斷切口拆線以便發(fā)現(xiàn)隱匿存在的肺部感染和切口感染。

4討論

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足引起的糖，脂肪，蛋白質(zhì)，水及電解質(zhì)代謝紊亂性疾病。在伴發(fā)外科疾病需手術(shù)治療時(shí)，麻醉，手術(shù)等應(yīng)激因素均可使腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多，血糖上升，引起應(yīng)激性高血糖狀態(tài)［6］。高血糖不僅影響傷口愈合和增加感染幾率，還大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和復(fù)雜性。因大多年齡較大，起病緩慢，癥狀不典型或無明顯癥狀而忽視高血糖的存在。在47例患者中41例患者入院前確診糖尿病，但血糖控制較差，6例患者入院后首次確診為糖尿病，因此對(duì)老年病人術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，使血糖在術(shù)前，術(shù)后得到良好的控制，充分做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，耐心細(xì)致做好病人的心理護(hù)理，合理調(diào)節(jié)飲食，術(shù)中，術(shù)后醫(yī)護(hù)之間密切配合，并根據(jù)患者病情合理選擇藥物，密切監(jiān)測(cè)生命特征變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。只要以上措施到位，護(hù)理得當(dāng)，糖尿病患者多能順利渡過圍手術(shù)期，確保手術(shù)成功。

參考文獻(xiàn)

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［3］Bai J， Hashimoto J， Nakahara T，et al. Perioperative risk evaluation in diabetic patients without angina .Diabetes Res Clin Nutr，2008，27:16~24.

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［5］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版，北京：人民出版社，2002：810～813.

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