[論文關鍵詞] 食管癌；糖尿病；圍手術期；胰島素

[論文摘要] 目的：總結食管癌合并糖尿病圍手術期處理經驗及措施。方法：分析我科1998年6月～2007年6月對48例食管癌合并糖尿病的圍手術期的觀察治療及護理措施。結果：術后并發癥10例，其中，頸部吻合口瘺4例，肺部感染3例，切口感染2例，酮癥酸中毒1例。均順利度過圍手術期，痊愈出院，無死亡病例。結論：食管癌合并糖尿病術后并發癥發生率較高，應予高度重視。除常規的圍手術期護理治療外，合理應用胰島素控制血糖在一定范圍是治療成功的關鍵。

糖尿病患者合并食管癌時，往往給手術和圍手術期帶來不利影響。我院1998年6月～2007年6月對48例食管癌合并糖尿病患者施行了手術治療，現將圍手術期處理經驗報道如下：

１資料與方法

1.1一般資料

本組男31例，女17例。年齡46～78歲，平均64．6歲。食管胸上段癌8例，食管胸中段癌31例，食管胸下段癌9例。按照WHO制定的糖尿病診斷標準，合并糖尿病者均為Ⅱ型，其中，隱性糖尿病29例，19例有糖尿病史。手術方式為根治性手術45例，姑息性手術2例，腫瘤晚期無法切除1例;左頸部食管胃吻合40例，胸內食管胃吻合7例。

1.2 圍手術期處理

本組患者術前均不限制飲食，積極糾正水電解質紊亂，增加營養儲備，明確各種并發癥。至少于術前3 d停用口服降糖藥或中長效胰島素，改用普通胰島素皮下注射4～12 U，三餐前半小時測血糖后應用，遵循“小劑量開始，個體化調整”的原則調整其用量。空腹血糖在6.1～9.0 mmol/L為手術可接受范圍。術中選擇對糖代謝影響較小的麻醉藥物，監測血糖、尿糖1次／h，血糖維持在8～11 mmol/L，尿糖(±)～(+)。對血糖>14 mmol/L，尿糖>(++)者，可用胰島素4～8 U。術后每日補充葡萄糖量150～200 g，按葡萄糖∶胰島素=3～5 g∶1 U比例，并補充氨基酸、脂肪乳、電解質及維生素等。4～6 h測血糖1次，以調整胰島素用量，經皮下注射或靜脈泵注入，控制血糖在6～10 mmol/L。本組術中常規留置十二指腸營養管，盡早鼻飼高能量營養流食。常規廣譜足量抗生素應用，必要時根據細菌培養加藥敏試驗選擇敏感抗生素。

2結果

48例患者均安全度過手術及圍手術期，無死亡病例。術后并發癥10例，其中，頸部吻合口瘺4例，肺部感染3例，切口感染2例，酮癥酸中毒1例。均經積極治療后痊愈。

3討論

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，由胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷而引起高血糖，除碳水化合物外尚有蛋白質、脂肪代謝異常，久病可導致多系統損害。食管癌患者存在不同程度的營養障礙、低蛋白血癥、電解質紊亂，其合并有糖尿病時，手術風險增大，而且術后并發癥多，也易誘發心腦血管意外， 形成惡性循環，甚至導致患者死亡[1]。由于目前食管癌的治療首選仍是手術切除為主的綜合治療，對合并糖尿病的食管癌患者，只要無嚴重的、不能耐受開胸手術的糖尿病并發癥，仍應爭取手術機會。但手術指征要相對嚴格些，避免探查及擴大根治術。

嚴格控制血糖水平是圍手術期治療的關鍵。首先對所有患者都必須做糖尿病檢查，因為許多糖尿病患者病情隱匿，癥狀不典型，容易漏診，而未經術前處理的糖尿病患者，術中術后易出現并發癥[2]。對確診合并糖尿病的食管癌患者，須控制血糖水平，限期手術治療。合理足量應用胰島素控制血糖是防止圍手術期高血糖和酮癥酸中毒發生的有效手段。術前3 d停用口服降糖藥，改用普通胰島素，不限制飲食，根據血糖或尿糖調整胰島素用量，術前血糖控制在6.1～9.0 mmol/L較為安全[3]。術中麻醉選擇對糖代謝影響較小的麻醉藥物，如硫噴妥鈉、氟烷，不使用乙醚和氯乙烷等，鎮靜劑用量宜小。術中動態監測血糖和尿糖， 使血糖維持在較術前稍高水平，一般血糖控制在8～11 mmol/L，尿糖(±)～(+)。血糖高于14 mmol/L時應停用葡萄糖，改輸生理鹽水，并皮下或靜脈加用胰島素，同時亦避免出現胰島素過量致嚴重低血糖。術后仍需密切監測血糖、尿糖， 糖尿病對食管癌手術后的影響，主要取決于術后2周內血糖控制情況。術后控制血糖在6～10 mmol/L，文獻報道[4]術后血糖≤9.9 mmol/L可相對有效控制感染發生。術后禁食期間，每日補充的葡萄糖按比例用胰島素對抗，補充葡萄糖以5%溶液為佳，每3～5 克糖加用胰島素1 U。

食管癌手術創傷大，機體應激狀態明顯，術后分解代謝增加，酮體產生增多， 更易并發酮癥酸中毒。術后應加強腸內、腸外營養支持，同時補充維生素、電解質尤其是鉀劑。本組術中常規留置十二指腸營養管，術后第2天即開始腸內營養，從50 ml/3 h逐漸增至100 ml /2 h。進食后口服降糖藥物，根據血糖值決定胰島素減量或停用。糖尿病使全身和局部抵抗力下降，合并糖尿病的食管癌患者術后易出現肺部感染、切口感染，甚至吻合口瘺。本組發生各類感染8例，占18.8%。我們術前3 d常規應用抗生素，術后廣譜、足量、足療程應用抗生素，及時細菌培養加藥敏試驗，注意霧化排痰、加強傷口處理，必要時應延長胰島素使用時間，有效減少了感染發生率，提高了治愈率。本組發生吻合瘺4例，占8.3%，高于正常水平，其與糖尿病患者營養狀況、術后胃動力減低相關；同時，術后心肺并發癥影響代償功能，降低了吻合口區域血供等因素，均可直接或間接加大吻合口瘺發生的風險。胸內吻合口瘺不易處理、死亡率高，因此本組盡量采用頸部吻合，如出現吻合口瘺，易處理，短期內均可愈合，不至于引起嚴重并發癥。

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[1]葉任高，陸再英，謝毅，等．內科學[Μ].北京：人民衛生出版社，2004．787．

[2]褚紅軍．老年食管癌合并糖尿病的手術危險因素[J]．中國基層醫藥，2002，9(12):1088-1089.

[3]黃考邁，秦文瀚，孫玉鄂．現代胸外科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社，1997.246-249.

[4]崔少罡，劉連升，肖振杰，等．糖尿患者剖胸術后血糖水平與切口感染的關系[J]．中國醫師雜志，2002，4(1):31.