【摘要】 目的 探討比較腹腔鏡和傳統開腹手術治療急性闌尾炎術后粘連性腸梗阻的發生情況。方法 通過回顧性分析將86例急性闌尾炎患者分為腹腔鏡組(42例)和開放組(44例)，比較兩組手術組的手術時間；術后下床活動時間；術后排氣時間；術后粘連性腸梗阻等臨床指標及術后隨訪情況，進行臨床比較研究。采用SPSS軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。 結果 兩組手術均順利完成。42例腹腔鏡闌尾切除術后恢復良好，無粘連性腸梗阻，療效優于開腹手術切除。結論 腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎是安全、可行的，術后粘連性腸梗阻發生率較傳統開腹術后明顯降低。

【關鍵詞】 腹腔鏡 闌尾炎 闌尾切除術 術后粘連性腸梗阻

闌尾炎是普通外科的常見病、多發病，傳統外科剖腹手術切除（ventional operation appendectomy，CA；open appendectomy，OA）是其治療最主要的療法。多年來，眾多學者[1，2]對闌尾炎的各種術式不斷地進行了探索，取得了不少寶貴的經驗。隨著腹腔鏡技術的問世，傳統的開放性手術受到了挑戰，腹腔鏡各種新的闌尾切除術式[3，4]不斷出現。國內有較多單位開展腹腔鏡手術治療闌尾炎(laparoscopic appendectomy，LA)，對于不同類型的闌尾炎是否均適合腹腔鏡技術存有不同意見[5，6]。對2008.1—2011.3就診于本單位的86例急性闌尾炎患者進行隨機、對照研究術后粘連性腸梗阻的發生概率區別?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，其中男42例，女44例，年齡(16～68)歲，平均年齡37歲，根據臨床癥狀、體征和實驗室檢查診斷為急性闌尾炎患者。術前均對患者詳細說明所要施行手術的優缺點及可能出現的并發癥，根據患者的意愿將上述患者隨機分為兩組，其中行LA42人，OA44人，治療前LA組和OA組一般資料的比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。同時確定排除腹腔鏡手術標準為：腹腔膿腫；感染性休克；不能耐受氣腹和全麻者；妊娠6個月以上者。

1.2 術后病理報告 急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎62例，急性壞疽性闌尾炎11例。兩組患者均經病理證實。

1.3 麻醉 LA組采用氣管插管全身麻醉，OA組采用連續硬脊膜外阻滯麻醉復合蛛網膜下腔麻醉，兩組麻醉效果均良好。

1.4 方法 LA組手術方法：采用氣管插管全麻，術前插尿管留置，常規消毒、鋪巾。臍下緣1 cm弧形切口作觀察孔，插入氣腹針快速注入二氧化碳氣體建立氣腹，氣腹壓維持在1.6～2.00kPa，然后插入10mm套管作為主操作孔，置入30°腹腔鏡探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況(按順序避免遺漏和感染擴散)。排除其他疾病可能后，于臍與恥骨聯合連線中點處置人5mm Troca作為副操作孔，于臍與左側髂前上嵴連線中點處（或反麥氏點）置入10mm Trocar作為主操作孔。此時患者取頭低足高位，身體向左側傾斜15°～30°，以使腸管與大網膜離開右側髂窩，充分顯露回盲部。術者和助手立于患者左側偏頭方向。先吸凈腹腔膿液，順結腸帶找到闌尾，對周圍有炎性粘連包裹者以吸引棒撥、推、吸引做鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離。用無損傷腸抓鉗提起闌尾，以帆樣張開闌尾系膜，可用分離鉗貼近闌尾壁準確用力穿過(用力適當而準確，勿損傷腸壁及血管)。如系膜增厚可先用凝刀燒割系膜形成一個孔，并自小孔穿過分離鉗，帶過4號絲線后打結，結扎闌尾系膜，視系膜大小，多則三束，少則一束，結扎好闌尾系膜后用電凝鉤貼近闌尾壁離斷闌尾系膜，或者使用超聲刀沿闌尾根部從外向內逐步切斷闌尾系膜（使用超聲刀手術時間短，止血效果佳，術中術后出血率低），于闌尾根部用endoloop套扎器套扎一道，再距第一道套扎線0.5～1cm處再次使用endoloop（第二個套扎圈可以使用留下的線自制）套扎一道。用剪刀在兩處套扎線之間切斷闌尾，殘端黏膜以燒灼，殘端不作包埋[7]。闌尾根部穿孔無法結扎或結扎不滿意者，以4號絲線行8字縫合，必要時以腸脂垂或大網膜覆蓋加固縫合，炎癥局限于右下腹者，以少量鹽水或甲硝唑作右髂窩局部沖洗及盆腔沖洗，對于彌漫性腹膜炎，以大量鹽水及甲哨唑作全腹腔沖洗，并變換體位吸凈。切除的闌尾均完整從主操作孔Trocar中取出，若闌尾較大，直徑大于1cm，則放人標本袋從觀察孔取出。若腹腔炎癥十分嚴重，可從主操作孔中置入引流管，放置于盆底進行腹腔引流，遠端從恥骨上副操作孔引出后縫線固定。一般吸盡膿液不放置引流。腔鏡探查無異常后取出操作器械，放出二氧化碳，清點器械，用“4-0”可吸收線做皮內縫合各穿刺孔。臍部窺視孔予以腹膜及筋膜一同縫合后再縫合皮膚，其余操作孔只做皮膚縫合或粘合。術后應用抗生素2—5d，平均3d。

OA組手術方法：采取連續硬膜外麻醉復合蛛網膜下腔麻醉。取右下腹麥氏切口或剖腹探查切口，常規切除闌尾，術中注意無菌操作。術后應用抗生素5—7d，平均6d。

1.5 比較項目 手術時間；術后下床活動時間；術后排氣時間；術后粘連性腸梗阻，等臨床指標及術后隨訪情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

所有患者均獲門診及電話隨訪，隨訪時間為6個月～1年(平均8個月)。手術時間LA(35±5.1)min。OA為(25±4.3)min，這可能和技術的關系密切，肛門排氣時間(13.1±1.5)h，而OA為(37.6±1.2)說明LA腸道功能恢復時間較快，因而術后腸梗阻發生率基本較低為6.3%相比OA為13.7%，且彼此相比有一定的差異性(P<0.05)。兩組手術情況結果見表1。

表1LA組與OA組結果比較

3 討論

闌尾炎是腸粘連病人中粘連機會最多的一種疾病。因闌尾炎病一般都存在有不同程度的局部組織發炎、充血、水腫或有血性滲出物等，再加上手術操作過程中的創傷，這已經有粘連形成?；撔躁@尾炎或壞死性闌尾炎，其粘連后果更加嚴重。闌尾穿孔全腹膜炎病人，腹腔內組織都受到炎癥的浸蝕和破壞，腸漿膜層受其害，充血、水腫，腸炎性增厚，腸功能減弱，腸管部分肌層也受到損害，形成粘連。本組腹腔鏡下闌尾切除患者，術后證實各種病理類型與開腹手術者相仿，因整體操作時間無明顯增加，操作過程中與腸壁接觸少，對腸道侵擾小，對局部及全腹炎癥滲出液等清理較為徹底，術后疼痛較輕，患者下床時間早，均有利腸道功能恢復，明顯減少術后粘連性腸梗阻發生率。

3.1 術后并發癥低

對于肥胖者，年輕女性，疤痕體質等患者而言，采取LA手術，切口小，切口無縫線，有套筒隔離，避免了壞疽闌尾和膿液與切口的接觸從而使切口感染率低，沖洗徹底，以將膿液吸凈，從而減少了殘余膿腫形成的機會，胃腸功能恢復快，有利于病人早期恢復，術后腸梗阻的發生降低不少。多數文獻報道腹腔鏡手術較開放手術時間長[8]，但本研究中腹腔鏡組手術時間(35±5.1)min與開放組手術時間(25±4.3)min差異無統計學意義(P<0.05)。這與手術技巧的熟練程度有關，隨著手術例數增加，手術時間逐漸縮短至開放手術水平，后期甚至比開放手術時間短。腹腔鏡手術操作鉗與腸管的接觸少，切口小、術后疼痛輕，故腹腔鏡組在腸道功能恢復、下床活動等方面優勢明顯，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。故術后粘連性腸梗阻發生率較傳統開放手術低。

3.2 減少誤診及漏診概率，增加社會效益。

LA既是治療方法，也是較好的診斷措施。急性闌尾炎有一定的誤診率和漏診率舊[9]腔鏡在直視下通過移動鏡頭探查整個腹腔，診斷率高。[10]避免診斷的延誤，特別適用于術前診斷不甚明確患者。[11]腹腔鏡下手術視野大，可全面了解腹腔病變情況能全面探查腹腔和盆腔，可發現闌尾以外的病灶，并能取活檢，減少誤診、漏診的發生，進行闌尾以外的手術而不用擴大切口，對于女性患者有利于診斷和發現婦科疾病。減少再次手術概率，減少患者痛苦及手術費用。同時再次手術也成倍增加患者術后粘連性腸梗阻的發生率。

3.3 腹腔鏡闌尾切除手術的的主要并發癥

有Trocar口感染、系膜損傷出血、腹腔膿腫、腹膜粘連等。本研究中腹腔鏡闌尾手術的并發癥有系膜損傷出血及腹壁血管損傷。其發生原因有：(1)疾病的嚴重程度；(2)操作技巧欠熟練。手術中操作一定要輕柔，要充分意識到手術可能的復雜性，置入第一個Trocar時要在氣腹或開放直視下進行。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術和常規開腹闌尾切除術相比，具有創傷小、術后疼痛輕、胃腸干擾小、術后腸梗阻發生率低等優點[12]，在注重生活質量的今天，LA可能是治療闌尾炎較理想的手術方式。但是，LA是否能完全代替OA，這需要技術和設備的進一步提高，更需要大量的研究和觀察來說明。

參 考 文 獻

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