【摘要】 目的 探討比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性闌尾炎術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生情況。方法 通過回顧性分析將86例急性闌尾炎患者分為腹腔鏡組(42例)和開放組(44例)，比較兩組手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)后排氣時(shí)間；術(shù)后粘連性腸梗阻等臨床指標(biāo)及術(shù)后隨訪情況，進(jìn)行臨床比較研究。采用SPSS軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。 結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成。42例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后恢復(fù)良好，無粘連性腸梗阻，療效優(yōu)于開腹手術(shù)切除。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎是安全、可行的，術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹術(shù)后明顯降低。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 闌尾炎 闌尾切除術(shù) 術(shù)后粘連性腸梗阻

闌尾炎是普通外科的常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)外科剖腹手術(shù)切除（ventional operation appendectomy，CA；open appendectomy，OA）是其治療最主要的療法。多年來，眾多學(xué)者[1，2]對(duì)闌尾炎的各種術(shù)式不斷地進(jìn)行了探索，取得了不少寶貴的經(jīng)驗(yàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的問世，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)受到了挑戰(zhàn)，腹腔鏡各種新的闌尾切除術(shù)式[3，4]不斷出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)有較多單位開展腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎(laparoscopic appendectomy，LA)，對(duì)于不同類型的闌尾炎是否均適合腹腔鏡技術(shù)存有不同意見[5，6]。對(duì)2008.1—2011.3就診于本單位的86例急性闌尾炎患者進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照研究術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生概率區(qū)別。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，其中男42例，女44例，年齡(16～68)歲，平均年齡37歲，根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為急性闌尾炎患者。術(shù)前均對(duì)患者詳細(xì)說明所要施行手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)患者的意愿將上述患者隨機(jī)分為兩組，其中行LA42人，OA44人，治療前LA組和OA組一般資料的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。同時(shí)確定排除腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：腹腔膿腫；感染性休克；不能耐受氣腹和全麻者；妊娠6個(gè)月以上者。

1.2 術(shù)后病理報(bào)告 急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎62例，急性壞疽性闌尾炎11例。兩組患者均經(jīng)病理證實(shí)。

1.3 麻醉 LA組采用氣管插管全身麻醉，OA組采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，兩組麻醉效果均良好。

1.4 方法 LA組手術(shù)方法：采用氣管插管全麻，術(shù)前插尿管留置，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣1 cm弧形切口作觀察孔，插入氣腹針快速注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，氣腹壓維持在1.6～2.00kPa，然后插入10mm套管作為主操作孔，置入30°腹腔鏡探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況(按順序避免遺漏和感染擴(kuò)散)。排除其他疾病可能后，于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處置人5mm Troca作為副操作孔，于臍與左側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)處（或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)）置入10mm Trocar作為主操作孔。此時(shí)患者取頭低足高位，身體向左側(cè)傾斜15°～30°，以使腸管與大網(wǎng)膜離開右側(cè)髂窩，充分顯露回盲部。術(shù)者和助手立于患者左側(cè)偏頭方向。先吸凈腹腔膿液，順結(jié)腸帶找到闌尾，對(duì)周圍有炎性粘連包裹者以吸引棒撥、推、吸引做鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離。用無損傷腸抓鉗提起闌尾，以帆樣張開闌尾系膜，可用分離鉗貼近闌尾壁準(zhǔn)確用力穿過(用力適當(dāng)而準(zhǔn)確，勿損傷腸壁及血管)。如系膜增厚可先用凝刀燒割系膜形成一個(gè)孔，并自小孔穿過分離鉗，帶過4號(hào)絲線后打結(jié)，結(jié)扎闌尾系膜，視系膜大小，多則三束，少則一束，結(jié)扎好闌尾系膜后用電凝鉤貼近闌尾壁離斷闌尾系膜，或者使用超聲刀沿闌尾根部從外向內(nèi)逐步切斷闌尾系膜（使用超聲刀手術(shù)時(shí)間短，止血效果佳，術(shù)中術(shù)后出血率低），于闌尾根部用endoloop套扎器套扎一道，再距第一道套扎線0.5～1cm處再次使用endoloop（第二個(gè)套扎圈可以使用留下的線自制）套扎一道。用剪刀在兩處套扎線之間切斷闌尾，殘端黏膜以燒灼，殘端不作包埋[7]。闌尾根部穿孔無法結(jié)扎或結(jié)扎不滿意者，以4號(hào)絲線行8字縫合，必要時(shí)以腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋加固縫合，炎癥局限于右下腹者，以少量鹽水或甲硝唑作右髂窩局部沖洗及盆腔沖洗，對(duì)于彌漫性腹膜炎，以大量鹽水及甲哨唑作全腹腔沖洗，并變換體位吸凈。切除的闌尾均完整從主操作孔Trocar中取出，若闌尾較大，直徑大于1cm，則放人標(biāo)本袋從觀察孔取出。若腹腔炎癥十分嚴(yán)重，可從主操作孔中置入引流管，放置于盆底進(jìn)行腹腔引流，遠(yuǎn)端從恥骨上副操作孔引出后縫線固定。一般吸盡膿液不放置引流。腔鏡探查無異常后取出操作器械，放出二氧化碳，清點(diǎn)器械，用“4-0”可吸收線做皮內(nèi)縫合各穿刺孔。臍部窺視孔予以腹膜及筋膜一同縫合后再縫合皮膚，其余操作孔只做皮膚縫合或粘合。術(shù)后應(yīng)用抗生素2—5d，平均3d。

OA組手術(shù)方法：采取連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚱矢固讲榍锌冢Ｒ?guī)切除闌尾，術(shù)中注意無菌操作。術(shù)后應(yīng)用抗生素5—7d，平均6d。

1.5 比較項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)后排氣時(shí)間；術(shù)后粘連性腸梗阻，等臨床指標(biāo)及術(shù)后隨訪情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均獲門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～1年(平均8個(gè)月)。手術(shù)時(shí)間LA(35±5.1)min。OA為(25±4.3)min，這可能和技術(shù)的關(guān)系密切，肛門排氣時(shí)間(13.1±1.5)h，而OA為(37.6±1.2)說明LA腸道功能恢復(fù)時(shí)間較快，因而術(shù)后腸梗阻發(fā)生率基本較低為6.3%相比OA為13.7%，且彼此相比有一定的差異性(P<0.05)。兩組手術(shù)情況結(jié)果見表1。

表1LA組與OA組結(jié)果比較

3 討論

闌尾炎是腸粘連病人中粘連機(jī)會(huì)最多的一種疾病。因闌尾炎病一般都存在有不同程度的局部組織發(fā)炎、充血、水腫或有血性滲出物等，再加上手術(shù)操作過程中的創(chuàng)傷，這已經(jīng)有粘連形成。化膿性闌尾炎或壞死性闌尾炎，其粘連后果更加嚴(yán)重。闌尾穿孔全腹膜炎病人，腹腔內(nèi)組織都受到炎癥的浸蝕和破壞，腸漿膜層受其害，充血、水腫，腸炎性增厚，腸功能減弱，腸管部分肌層也受到損害，形成粘連。本組腹腔鏡下闌尾切除患者，術(shù)后證實(shí)各種病理類型與開腹手術(shù)者相仿，因整體操作時(shí)間無明顯增加，操作過程中與腸壁接觸少，對(duì)腸道侵?jǐn)_小，對(duì)局部及全腹炎癥滲出液等清理較為徹底，術(shù)后疼痛較輕，患者下床時(shí)間早，均有利腸道功能恢復(fù)，明顯減少術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率。

3.1 術(shù)后并發(fā)癥低

對(duì)于肥胖者，年輕女性，疤痕體質(zhì)等患者而言，采取LA手術(shù)，切口小，切口無縫線，有套筒隔離，避免了壞疽闌尾和膿液與切口的接觸從而使切口感染率低，沖洗徹底，以將膿液吸凈，從而減少了殘余膿腫形成的機(jī)會(huì)，胃腸功能恢復(fù)快，有利于病人早期恢復(fù)，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生降低不少。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[8]，但本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(35±5.1)min與開放組手術(shù)時(shí)間(25±4.3)min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與手術(shù)技巧的熟練程度有關(guān)，隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短至開放手術(shù)水平，后期甚至比開放手術(shù)時(shí)間短。腹腔鏡手術(shù)操作鉗與腸管的接觸少，切口小、術(shù)后疼痛輕，故腹腔鏡組在腸道功能恢復(fù)、下床活動(dòng)等方面優(yōu)勢(shì)明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率較傳統(tǒng)開放手術(shù)低。

3.2 減少誤診及漏診概率，增加社會(huì)效益。

LA既是治療方法，也是較好的診斷措施。急性闌尾炎有一定的誤診率和漏診率舊[9]腔鏡在直視下通過移動(dòng)鏡頭探查整個(gè)腹腔，診斷率高。[10]避免診斷的延誤，特別適用于術(shù)前診斷不甚明確患者。[11]腹腔鏡下手術(shù)視野大，可全面了解腹腔病變情況能全面探查腹腔和盆腔，可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病灶，并能取活檢，減少誤診、漏診的發(fā)生，進(jìn)行闌尾以外的手術(shù)而不用擴(kuò)大切口，對(duì)于女性患者有利于診斷和發(fā)現(xiàn)婦科疾病。減少再次手術(shù)概率，減少患者痛苦及手術(shù)費(fèi)用。同時(shí)再次手術(shù)也成倍增加患者術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。

3.3 腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的的主要并發(fā)癥

有Trocar口感染、系膜損傷出血、腹腔膿腫、腹膜粘連等。本研究中腹腔鏡闌尾手術(shù)的并發(fā)癥有系膜損傷出血及腹壁血管損傷。其發(fā)生原因有：(1)疾病的嚴(yán)重程度；(2)操作技巧欠熟練。手術(shù)中操作一定要輕柔，要充分意識(shí)到手術(shù)可能的復(fù)雜性，置入第一個(gè)Trocar時(shí)要在氣腹或開放直視下進(jìn)行。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)和常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸干擾小、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[12]，在注重生活質(zhì)量的今天，LA可能是治療闌尾炎較理想的手術(shù)方式。但是，LA是否能完全代替OA，這需要技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)一步提高，更需要大量的研究和觀察來說明。

參 考 文 獻(xiàn)

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