作者：孫衛東，趙克建，李德澤，李清海，于如同，程揚

【摘要】 目的 分析39例高血壓神經基底節區出血浮動骨瓣超早期微創手術的療效，探討該術式在高血壓腦出血治療中的應用。方法 對我院收治的39例高血壓神經基底節區出血患者行浮動骨瓣超早期微創手術，常規骨瓣開顱后皮質非功能區切開1~1.5 cm， 漸達血腫腔，顯微鏡下大部或基本清除血腫，嚴密止血，創腔置引流管，硬膜敞開，骨瓣回納筋膜固定。 結果 36例存活， 死亡3例。隨訪36例6個月～1年，按日常生活能力量表評價：Ⅰ級10例、Ⅱ級13例、Ⅲ級9例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。 結論 浮動骨瓣超早期微創手術具有手術視野充分、腦內創傷小、止血徹底、適度減壓及腦保護等優點。 【關鍵詞】 高血壓腦出血；顯微外科手術

神經基底節區出血是高血壓腦出血的一種最常見類型，自2005年1月—2007年7月我院采用骨窗開顱、浮動骨瓣超早期微創手術治療高血壓神經基底節區出血39例，療效滿意，總結如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 男21例， 女18例， 年齡34~81歲， 平均年齡54.3歲，60歲以上21例，占53.8%。就診時間為起病1~6 h，平均3.8 h。均有高血壓病史。 1.2 臨床表現及病情分級 起病多表現為突發性頭疼、肢體活動障礙、惡心嘔吐及進行性意識障礙。根據術前意識狀況評級：Ⅰ級（清醒或嗜睡）6例，占15.4%， Ⅱ級（嗜睡或朦朧）10例，占25.6%，Ⅲ級（淺昏迷）17例，占43.6%，Ⅳ級（昏迷）6例，占15.4%。入院時收縮壓≥200 mmHg 8例（1 mmHg=0.133 kPa)，≥180 mmHg 16例，≥150 mmHg 15例。一側瞳孔散大5例。按GCS評分≤8分24例，＞8分者15例。 1.3 血腫部位及大小 手術前常規行頭顱CT掃描。39例均為基底節區出血，其中左側出血21例，右側出血18例；屏狀核出血9例(23.1%)，殼核出血26例(66.7%)，尾狀核出血4例(10.2%)。另有16例腦內血腫破入腦室系統(41.3%)，其中單側腦室鑄型4例，雙側腦室鑄型2例。血腫大小按多田公式計算，30~50 ml 14例，51~80 ml 19例，81~100 ml 6例。 1.4 手術時機 發病至手術的間隔時間均在7 h以內。 1.5 治療方法 患者在降血壓、止血、抗炎、對癥支持治療同時， 全部采用全麻下骨窗開顱血腫清除術:在額顳或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱（帶蒂），骨瓣面積約7 cm×8 cm。剪開硬膜后，先行腦針穿刺精確定位，同時抽出部分血性液體減壓。在血腫距皮質最淺處（顳上回或顳中回）切開皮質1~1.5 cm，漸達血腫腔，在4~8倍手術顯微鏡下大部分或基本清除血腫。嚴密止血，創腔置引流管，硬膜敞開，骨瓣回納筋膜固定。對于腦室鑄型者同時行鉆孔側腦室前角穿刺引流術。術后予以尿激酶側腦室注入溶解引流。 2 結 果 36例存活，隨訪36例6個月～1年，按日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale， ADL量表）［1］評價：Ⅰ級， 完全恢復日常生活10例；Ⅱ級， 部分恢復或可獨立生活13例；Ⅲ級， 需人攙扶或拄拐行走9例；Ⅳ級， 臥床但保持意識3例；Ⅴ級， 植物生存1例。死亡3例(7.6%)， 其中1例死于多器官功能衰竭， 1例死于肺部感染， 1例死于腎衰。3例出現2次出血， 其中1例再次手術并去除骨瓣減壓。 3 討 論 腦出血除血腫引起的占位效應外，Huang等［2］研究表明，腦內出血在凝結和隨后的液化分解過程中所釋放的凝血酶、補體、血紅蛋白降解產物等物質均可造成繼發性腦損傷，是高血壓腦出血的重要致病機制。有手術指征的患者首選手術治療。隨著神經外科手術微創化的進一步發展，手術的適應證亦較前有所放寬。 3.1 手術適應證的把握 本組病例均為基底節出血，出血量30~100 ml之間。中線結構移位是腦受壓的CT間接表現，可作為手術適應證選擇的重要依據。有無神經系統定位損害及腦干損害是否可逆是術前需要重點把握的。本手術適應證：①腦受壓時間短，腦腫脹不明顯，清除血腫后顱壓迅速下降，腦搏動恢復好;②術前瞳孔等大或單側瞳孔散大時間不長，清除血腫后患側瞳孔明顯縮??；③年齡偏大，有腦萎縮。反之則應及時行去除骨瓣減壓術。 3.2 手術時機的選擇 研究表明，高血壓腦出血常在發病后20~30 min形成血腫，6~7 h后血腫占位的壓迫及血細胞降解產物的損害，導致血腫鄰近腦組織由近及遠發生變性、壞死、出血、水腫等一系列病理生理變化，使腦組織進一步發生繼發性不可逆損害。Nakano等［3］認為，發病后早期（6 h以內）手術、盡早清除血腫能減輕血腫的占位效應，減輕腦水腫，降低顱內壓，恢復局部腦組織血流灌注，減輕缺血性損害。目前大多數學者傾向于7 h內超早期手術。 3.3 手術方法的選擇 目前手術方法主要有開顱清除血腫、穿刺吸除血腫等。開顱手術又分常規骨瓣開顱和小骨窗開顱等。我們選擇皮骨瓣成形開顱（帶蒂），打開硬膜后先行腦針穿刺精確定位，同時抽出部分血性液體減壓。在血腫距皮質最淺處（顳上回或顳中回）切開皮質1~1.5 cm，漸達血腫腔，在4~8倍手術顯微鏡下大部分或基本清除血腫。清除血腫時，靈活變換顯微鏡方向，盡可能減少腦組織牽拉，只在血腫內操作，吸引力不宜過大，避免損傷周圍組織。對基底部粘連過緊的小血塊（多為原發出血點）予以保留。

［2］ Huang FP， Xi G， Keep RF， et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products ［J］. J Neurosurg，2002， 96(2): 287-293.

［3］ Nakano T， Ohkuma H， Ebina K， et al. Neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage--comparison with traditional therapies ［J］. Minim Invasive Neurosurg， 2003， 46(5): 278-283.