【關鍵詞】 微創手術 腹腔鏡 宮腔鏡 射頻消融技術 介入治療

婦科微創手術是在婦科手術和器械、設備不斷改進及醫學科學技術不斷發展的基礎上的必然趨勢。手術本身并無“巨創”與“微創”之分，出現“微創”只是由于醫生對特定疾病治療的理解和醫學觀念的改變而出現的新觀念。近20～30年來，傳統婦科手術的“微創”化已經在不斷發展，在醫學由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉型的時期，這一微創化改變潮流已顯得非常突出。“微創”并非只是最小切口，而應該有一個新的概念，那就是要擴大視野，使手術微創化，在進行醫學干預過程中，保持機體最佳的內環境穩定狀態、最小的組織器官損傷、最輕的炎癥反應、最理想的瘢痕愈合、最好的醫療效果。一般認為婦科微創手術應婦科腹腔鏡、婦科宮腔鏡、婦科陰式手術、射頻消融、射頻自凝刀、栓塞技術、介入超聲治療和介入放射治療等。而這些微創方法治療的病種過去只能用開腹手術完成。這些微創手術治療的結果等于或好于傳統手術的方法。

1 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術是醫生運用集光學、計算機、超聲、機械等技術的特殊腹腔鏡器械進行的手術。手術的基本過程是:病人麻醉后，醫生在病人的腹壁打3～4個直徑0.5～1cm的小孔，其中的一個孔放入鏡子。鏡子通過微型攝像機連接到電視屏幕上，使得病人腹腔內的病灶一目了然地反映到電視屏幕上。而其他幾個腹壁小孔則放入剪刀、鉗子等手術器械，醫生看著屏幕進行手術。手術過程基本與開腹手術一樣，由于鏡子具有放大8～10倍的作用，甚至可以做得比開腹手術還要精細，醫生看著屏幕對病變的組織進行鉗夾、切割、縫合等一系列操作。同時，手術中應用電刀、氬氣刀、激光、微波等先進技術，使得手術更趨完善。最后，將切除的腫塊放入塑料袋內切碎后取出，或者直接從陰道取出。腹腔鏡已有l03年歷史，隨著手術器械、設備的不斷改善，手術操作技巧的不斷提高與成熟，尤其是1989年美國的Harry Rein教授首次報道的腹腔鏡下全子宮切除術使婦科內鏡手術提升到了一個嶄新的水平。由于視野清晰，加之有放大效果，先進、靈巧的操作器械對周圍臟器干擾小等特點，使較為復雜的婦科大手術在腹腔鏡下均能夠順利完成，實現了“微創化”。20世 紀90年代初期腹腔鏡手術率為25%，至末期達75%［1］ ?，F 已成為使用最廣、效果最佳、最有發展前景的“微創婦科”手術，已取代了大多數傳統婦科開腹手術。腹腔鏡直視下手術較開腹手術有著更清晰的視野，可直接觀察病變部位，其診斷價值得到廣泛公認。最佳適應證:包括子宮內膜異位癥異位妊娠和附件良性腫瘤，國內外學者均認為，腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥最準確的方法，腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥和附件良性腫瘤的首選術式［2］ 。我院2003年～2004年開展腹腔鏡手術467例，術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數及預后情況均明顯優于開腹手術［3］ 。一般適應證:包括不孕癥、急慢性盆腔痛、盆腔炎、子宮良性疾病、生殖道畸形、盆腔損傷性疾病和宮腔鏡子宮手術的監測;相對適應證:是指有良好設備和高超技術時可進行的腹腔鏡手術的適應證，包括子宮肌瘤和子宮腺疾病病灶剔除、妊娠期盆腹腔腫物、卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器官惡性腫瘤。早期子宮內膜癌腹腔鏡手術由于在放大的視野中進行，尤其在清掃盆腔較深部位閉孔淋巴結時使視覺明顯變淡，手術視野更加清晰;而且清掃的淋巴結數目并未減少，結合開腹的臨床經驗，完全可達到與開腹手術相同的效果，預后與開放式手術無差別［4］ 。

2 宮腔鏡技術

宮腔鏡起源于1869年，愛爾蘭的潘德尼（Pantaleoni）［5］ 為一位絕經后異常子宮出血的患者進行了宮腔鏡檢查，并發現宮腔息肉樣新生物。潘德尼醫生首先在英國雜志上提出了宮腔鏡（Hysteroscopy）的概念，又被稱為子宮鏡（Metroscopy or uteroscopy），從而開始了人類對宮腔鏡應用的探索。隨著科學技術突飛猛進的發展，宮腔鏡目前分為全景式宮腔鏡、接觸式宮腔鏡和顯微宮腔陰道鏡。宮腔鏡的使用方法為在手術前，先啟動灌流系統把子宮膨開，這樣能保證宮內壓力而且還能起到降溫沖洗的作用。宮腔鏡又分為檢查宮腔鏡和手術宮腔鏡。手術宮腔鏡中還有三種不同的電極，它們的正常工作還離不開能源系統也就是電流的支持。另外為了手術的準確無誤，還要有光源系統和成像系統來幫忙，手術過程中，有了清晰的照明和成像系統的監測，就避免了視線不清，能起到一個導向作用。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足［6］ 。宮腔鏡治療的適應證包括:子宮出血例如月經過多、月經過頻、經期過長、不規則子宮出血、功能失調性子宮出血、粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉;不孕癥和反復自然流產;B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有異?；蚩梢烧?，可經宮腔鏡檢查確診、核實或排除;有子宮腔內粘連或宮腔內異物殘留者，后者包括胎兒骨片等;疑有子宮內膜癌及其癌前病變者，應用宮腔鏡檢查、定位活檢結合組織病理學評估，有助于早期診斷和及時處理;病人選擇合適和術前準備齊全，某些宮腔鏡手術可替代或改進傳統的治療方法。宮腔鏡診療技術在計劃生育臨床和科研中的應用:宮內節育器IUD，在人工流產及其并發癥診治中的作用，宮腔鏡輸卵管絕育研究;作為隨訪和科學研究中的應用。經宮腔鏡治療后不僅使原來靠傳統方法需切除子宮的患者避免了開腹手術，同時還可保留子宮，對伴有出血性疾病的患者如血小板減少癥、血友病及白血病等宮腔鏡手術也是安全的。Marchetti等［7］ 回顧分析181例子宮內膜癌患者，宮腔鏡診斷的敏感度93.1%、特異度99.9%、陽性預測值99.6%、陰性預測值98%;而聯合定位活檢其敏感度和特異度可提高到96.5%和100.0%。認為宮腔鏡在發現子宮內膜癌方面尤其是在癌僅限于粘膜表面時有非常重要的作用［8］ 。另外，宮腔鏡還可對幼女及未婚女性進行陰道及宮腔檢查，及時準確的發現該處的異常并進行相應治療，同時還可保護處女膜的完整，減輕患者痛苦。宮腔鏡是一項新的、微創性婦科診療技術，可用于診斷、治療和隨訪子宮腔內病變。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足。

3 射頻消融技術

射頻消融術是利用射頻電流的熱效應制作的高頻電刀，通過生物熱效應60～80℃使病變組織熱凝固死亡或凋亡，肌瘤變性、壞死、萎縮，病變組織和神經滅活，阻止病變組織繼續生長，對周圍組織無明顯損傷，手術經陰道、宮頸、宮腔自然腔道操作，對下生殖道無影響，不影響性功能和膀胱功能，對膀胱解剖位置和神經支配無影響［9］ 。

目前，射頻消融技術已廣泛應用于臨床。為那些不宜或不愿手術的患者獲得治療機會，并能最大限度地保留其正常組織。在婦科領域射頻消融技術適應于外陰炎癥、外陰及（或）會陰部位的濕疣病患者、前庭大腺囊腫、前庭大腺膿腫、宮頸糜爛失調性子宮出血、子宮肌瘤和腺肌病。

4 婦科陰式手術

婦科陰式手術方式相對于開腹手術具有腹壁無切口、損傷小、恢復快、住院時間短、住院費用低，患者易于接受等優點，充分顯示了微創手術的優點。國外有專家認為:“在同等條件下，若能實施陰式手術，應盡量以實施陰式手術為宜”［10］ 。。隨著經陰道手術操作的熟練及特殊手術器械的研 發，手術適應證不斷擴大，有報道能進行懷孕12～16周非脫垂大子宮切除 ［11］ ，所以已為部分婦科醫生所喜用。但這種方法處理保留子宮的子宮肌瘤比較困難（除脫出宮頸口的粘膜下肌瘤），不能保留宮頸，手術操作有一定技術難度如肌瘤過大陰道取出困難、盆腔粘連、附件病變、下腹手術史、陰道狹窄等均增加手術困難性，使損傷膀胱及直腸機會增加或要改變手術方式，從而使這種術式有局限性［12］ 。

5 介入治療

婦產科放射介入治療學治療途徑以血管性介入治療為主。這種技術源于Seldinger［13］ 于1953年所創立的經皮血管穿刺技術。Ravina［14］ 1994年將子宮動脈栓塞術（UAE）第一次作為子宮肌瘤的術前輔助治療，以達到肌瘤去血管化、減少術中出血的目的，卻意外地發現UAE治療后子宮肌瘤明顯縮小，從而使患者拒絕手術。1995年UAE首次被認為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法，它可減少子宮肌瘤引起的月經過多、緩解貧血癥狀、縮小子宮及肌瘤體積，達到代替外科手術的目的。1997年及1998年Ravina有較大宗病例報道 ［15］ ，對有癥狀性子宮肌瘤患者及肌瘤切除術后復發者，進行子宮動脈栓塞治療獲得成功。我國1998年?；菝舻?［16］ 對子宮肌瘤進行放射介入治療獲得成功。UAE治療子宮肌瘤的機理是因栓塞肌瘤的供血動脈，引起肌瘤的缺血缺氧壞死吸收，導致肌瘤細胞總數的明顯減少，致瘤體萎縮，從而緩解或消除其伴有的一系列臨床癥狀。目前，認為將介入治療應用于婦科惡性腫瘤的目的有5個方面:①癌癥手術前的新輔助化療，目的是消滅癌灶周邊的微小轉移灶和亞臨床灶，使手術切除更加徹底;同時可在腫瘤各級血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高腫瘤局部化療藥物濃度，達到高效殺傷癌細胞作用;還可以縮小腫瘤病灶，降低手術并發癥，或使失去手術機會的中晚期腫瘤患者獲得手術機會，為后續治療創造條件。②術后復發的姑息治療，具有微創性、可重復性的優點。③對于某些婦科惡性腫瘤，如滋養葉細胞腫瘤，介入治療還可作為根治性治療手段。④針對婦科惡性腫瘤所致髂內動靜脈瘺。⑤婦科惡性腫瘤所致出血及放療并發出血的止血治療 ［17］ 。

綜上所述，微創技術以其創傷小、出血少、術后并發癥低、恢復快、住院時間短等優點，在婦科疾病治療中的作用越來越受到人們的矚目。其具體方法的選擇，應趨于個體化，根據患者年齡、癥狀、生育要求、病變的大小及部位、全身狀況、經濟能力、醫院技術等設計最優方案，達到最佳治療效果。但應強調的是術前診斷的重要性，因部分手術是無法獲取標本進行病理檢查的，故術前應排除惡性腫瘤。隨著科學技術的不斷發展，臨床經驗的不斷積累，經過總結提高，不久的將來微創技術在治療婦科疾病中將占據主導地位。

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