【摘要】 ［目的］總結吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療重度痔的臨床經驗。［方法］115例以腫物脫出及便血為癥狀的Ⅲ、IV度痔患者分為PPH組45例和傳統手術組（MilliganMorgan組）70例，分別進行手術，對比分析手術時間、住院時間、恢復工作時間、術后疼痛、出血、肛門狹窄等并發癥。［結果］兩組相比較，PPH組的住院時間及恢復工作時間短，術后疼痛輕，肛門狹窄少。［結論］PPH治療重度痔療效確切，并發癥少，術后恢復快。

【關鍵詞】 重度痔；PPH；臨床觀察

吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是1998年意大利學者LONGO根據內痔形成新理論提出的一種通過吻合器環行切除直腸下端黏膜來治療嚴重脫垂性痔病的手術方法，又稱Longo手術［1］。2008年2月至2008年11月我科采用國產吻合器行痔上黏膜環切術（PPH）治療重度痔45例，并與同期外剝內扎術比較，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料 本組115例病例均為以腫物脫出及便血為癥狀的Ⅲ、IV度痔患者。隨機分為PPH組45例，男25例，女20例；年齡31～80歲；病程2～14d。傳統手術組70例。男33例，女37例；年齡27～78歲；病程211d。兩組一般資料無統計學差異（P>0.05），具可比性。

2 手術方法 兩組均術前常規準備，術前當晚清潔灌腸，腰麻或鞍麻下，截石位，常規消毒鋪巾，常規留置導尿管。器械采用江蘇常州市康迪醫用吻合器總廠生產的痔切除吻合器。

2.1 PPH組 充分擴肛后，用三把無損傷鉗牽開肛緣，導入圓形肛管擴張器，移去內栓并固定，通過圓形肛管擴張器導入肛鏡縫扎器，縫線的距離需距齒狀線上3～4cm，通過旋轉肛鏡縫扎器，完成對直腸黏膜的荷包縫合。旋開圓形痔吻合器至最大位置，導入吻合器并使其釘砧頭深入到荷包線的上端，然后將荷包線打結。在帶線器的幫助下，將線的尾端從吻合器的側孔中引出，將脫至吻合器外的縫線鉗夾固定，吻合器的頭完全導入肛管后，在適度牽拉緊荷包縫線的同時逐漸收緊吻合器，將脫垂的黏膜層牽拉入吻合器的釘倉內。擊發吻合器，切除釘倉內的脫垂黏膜。擊發后使吻合器處于閉合狀態至少30秒以上，以幫助止血。女性患者應在擊發吻合器前常規檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內。旋開吻合器，并從肛管中移出，檢查吻合器中切除的黏膜圈是否呈完整環狀。通過肛鏡縫扎器檢查吻合口，有滲血的部位需縫扎止血。

2.2 傳統手術組采用MilliganMorgan手術方式。 兩組術后24～48h拔除導尿管，常規予抗炎輸液3～5d，予軟化大便通便治療，局部外用馬應龍痔瘡膏及PP粉坐浴，必要時予止痛等對癥處理。

2.3 統計學分析 計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05差異有顯著性意義。

3 結果

3.1 觀察指標 疼痛分級參照全國西醫結合">中西醫結合防治肛腸病學會會議制定的3度分類標準。0度：日常狀態無疼痛感覺；I度：肛門部疼痛輕微，不需處理；Ⅱ度肛門部疼痛輕微，經服用一般止痛藥可以緩解；Ⅲ度：肛門部疼痛劇烈難忍，表情痛苦，需服用哌定類藥物方可止痛。出血指肛門每次排出鮮血或暗紅血塊50ml以上。肛門狹窄指術后肛門不能順利通過食指，大便細條伴排便困難。

3.2 治療結果 兩組均手術痊愈，115例均獲隨訪時間1月～1年，兩組病例手術時間、住院時間、并發疼痛、肛門狹窄、出血等情況比較，均差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組平均手術、住院和恢復工作時間比較，住院、恢復工作時間兩組差異有顯著性意義(P<0.05)，PPH組優于傳統手術組，見表1。

表1 兩組手術、住院和恢復工作時間比較（略）

與傳統手術組比較，*P<0.05

4 討論 Thomson［2］于1975年提出痔的新概念，痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，是每個人皆有的正常結構。當肛墊病理性肥大、下移而出現脫出肛外、出血、疼痛等癥狀時，即稱為痔病，需要治療，對保守治療無效者，可考慮手術治療。PPH術治療重度內痔脫垂是基于”肛墊”學說的理論，意圖通過環形切除齒狀線以上2～4cm處的直腸黏膜同時進行吻合，達到對脫垂內痔的斷流、復位、固定、減少體積的目的［3］。而Milliganmorgan術后需切除痔核，即切除了脫垂的肛墊，使術后的精細控便功能受到影響，另創口開放，其疼痛明顯及愈合時間長，創面護理頻繁都是突出問題。吻合器痔上環切術具有手術時間短，術后疼痛輕，恢復快，并發癥少等優點，但仍需重視手術操作的每一細節，盡可能避免嚴重并發癥的發生。 根據本組結果，PPH組與傳統手術組比較在住院時間、恢復工作時間、術后疼痛、出血及無并發肛門狹窄等均有明顯優勢。40例患者吻合成功后痔核明顯回縮，3例仍有部分明顯外突，同時行痔核切除術。術后并發出血1例，為術中擊發后吻合器不能拔出，勉強拉出后造成黏膜撕裂出血，予縫扎后血止。并發創口肉芽腫2例，1例為擴肛不完全予切斷部分括約肌，括約肌切斷處創口愈合延遲，并發炎性肉芽腫，另1例為痔核回縮不理想，同行痔核切除術，創緣并發炎性肉芽腫，2例均于門診局麻下切除后治愈。術后疼痛需服止痛藥者5例，同行痔核切除術的3例均感覺到疼痛，有1例可能為吻合位置偏低，另1例為擴肛不完全同時切斷括約肌患者。并發肛門墜脹感的為7例，無并發肛門狹窄、肛門失禁、肛周膿腫、直腸陰道瘺等。 關于PPH術的操作，我們的體會是:①麻醉后肛管的松弛度、相應的體位及患者坐骨結節的個體差異會影響肛管擴張器的導入深度及齒線的暴露，齒線暴露好了才能保證荷包的縫合質量及荷包線位置的準確。②縫合荷包的定位及深度要比較準確，荷包線的高度應在齒線上4～5cm，使吻合口保持在齒線上1.5～2.0cm為最佳，荷包的深度在黏膜下層。荷包線位置過低，傷及肛墊，術后易出血及疼痛明顯；荷包線位置過高，對肛墊向上牽拉及懸吊作用不夠，痔核易再度脫出，手術效果不佳，若同行痔核切除術，不但加重病人疼痛并延長創口愈合時間。③荷包圈要縫合完整及均勻，用6～8針完成荷包較佳，吻合時牽拉荷包線時要適度，持續用力。從本組切除的黏膜環的情況可以看到，切除的黏膜環有規則完整的，也有不規則不完整的。早期的病例有出現不完整的，考慮與荷包圈的完整及荷包線打結太松都有關系，導致吻合時黏膜未完全牽拉至釘倉內，黏膜滑脫有關。④退出吻合器后，必須檢查吻合口的完整性及有無出血，如有滲血，需予縫扎止血，以避免術后出現出血。⑤關閉吻合器及擊發前要常規檢查陰道后壁是否牽拉至吻合器內，以防止陰道后壁一并牽拉切除，引起直腸陰道瘺。 PPH與傳統手術相比有明顯的優勢，是一種安全有效的治療重度脫垂痔的方法，但吻合器為一次性產品，價格較高，對手術的開展有所限制，且我院開展時間比較短，目前45例病人只隨訪了1～11月，未發現復發，其遠期療效仍有待進一步隨訪。

【參考文獻】 ［1］ LONGOA.Treatment of heamorrhoidal diease by reduction of mucosa and heamorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new produce， proceedings of the 6th world congress of Endoscopic Surgery ［M］. bologna: Monduzzi Editiore.1998：777784. ［2］ 姚禮慶， 唐競.吻合器黏膜環切術治療重度痔的臨床價值［J］.中國肛腸病雜志，2002，22(3):71. ［3］ Thomson WH.The nuture of hemorrhoids［J］. Br J Surg，1975，62:542552.