作者：施申啟，汪玲，詹硯，李恒，詹才發

【摘要】 目的 探討應用吻合器治療重度混合痔的臨床效果。方法 分析30例重度混合痔行PPH手術的診治資料。結果 術中吻合均一次成功，平均手術時間33min，平均住院3.8天，無嚴重并發癥，手術過程順利，無術中大出血等手術意外情況。結論 PPH治療癥狀性環狀痔具有療效顯著、手術簡單、術后痛苦少、術后并發癥少、恢復正常生活早、住院時間短等特點，是治療重度混合痔的理想方法。

【關鍵詞】 痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）；混合痔；診治體會

70年代以來，人們對痔病有了更深入的認識，通過對痔發病機制的深入研究，Thomson 的肛墊理論得以公認。基于肛墊理論，意大利人Longo［1］在1998 年報道了環形切除直腸下部黏膜治療混合痔的手術方法(PPH術)。我國于2002年7月從新加坡引進PPH技術，成為亞洲第二個開展此項手術的國家［2］。2005年7月～2008年7月我院采用PPH技術治療重度混合痔30例，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國西醫結合">中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的《痔臨床診治指南》中痔的分期［3］：本組30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳頭肥大1例。其中男12例，女18例，年齡18～69歲，平均49歲，病史1～18年，均經過藥物治療。主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓。

1.2 手術器械 采用常州市智業醫療儀器研究所生產的一次性肛腸吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多個型號。由以下部分組成：肛腸吻合器；環形肛門擴張器，包括內筒和外筒兩部分；荷包縫合用肛門鏡；縫線導出桿。

1.3 術前準備 常規術前檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心電圖、胸片等。術前1天晚服甘露醇或潘瀉葉，術日晨清潔灌腸1次。

1.4 麻醉與體位 均在腰麻下行截石位?？稍诨颊咄尾抠N寬膠布向左右拉開、固定，以取得良好的術野。

1.5 手術步驟 （1）消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無慢性肛裂、肛門狹窄等并發癥。（2）充分擴肛可容3橫指后，將表面涂有石蠟油的環形肛門擴張器的內筒和外筒一起插入肛門，拔除內筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚，助手用手固定亦可。（3）根據病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合。均行雙重荷包縫合，其間距在1．5cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。（4）旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，同時旋緊吻合器。女性患者應注意防止誤傷陰道后壁。（5）打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂， 術后將切除的黏膜組織做病理檢查。（6）仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。（7）留置肛管，術畢。

1.6 術后處理 術后6h 后可進流質飲食，翌日排便后，若無痔核脫出、出血和疼痛即可出院。

2 結果

2.1 療效觀察 平均手術時間33min(15～50min)，平均住院天數3.8天(3～7天)，10天(8～17天)可恢復正常工作，全部做雙荷包，所有病例均一次吻合成功。經PPH吻合器治療后所有病人脫出肛門外的痔塊全部回縮，1～2周后痔塊全部萎縮，大便粗細正常。

2．2 術后并發癥 術后尿潴留10例(33%)經導尿后次日拔除尿管。嚴重疼痛4例(13%)，用鎮痛藥緩解。隨訪2～16個月，1例患者6個月后再次出現肛門腫物脫出，2例患者1個月后再次出現便血，經保守治療治愈。所有患者均無大便失禁、肛門狹窄、肛周感染及吻合口狹窄。

3 討論

3.1 PPH手術的機制 吻合器直腸黏膜環切除釘合術(PPH)是基于對肛墊學說的全新認識而提出來的。肛墊概念的提出源于對痔發病機制的研究。早在1839年，Bourgery就發現了肛管內層增厚形成襯墊，直到1975年在對人尸體肛管直腸標本研究發現，肛管齒線上方存在黏膜下增厚區，組織學上由血管(主要是擴張的靜脈)、平滑肌(Treitz肌)、彈力纖維和結締組織構成，Thomson稱之為肛墊。目前認為痔的發生是由于肛墊下移，血管結構改變及病理性增大所致?；谠摾碚?，PPH將齒線以上2～3cm的直腸黏膜環行切除并釘合，使肛墊恢復正常的解剖位置并固定［4］。上海醫院喻德洪教授指出：PPH的原理為：（1）保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕；（2）使痔脫垂癥狀減輕甚至消失；（3）阻斷了支配痔組織的血供，可以控制出血癥狀；（4）部分殘留的外痔術后可萎縮［2］。以上觀點為PPH治療Ⅲ、Ⅳ度內痔及混合痔提供了重要的依據。

3.2 PPH適應證 （1）環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔；（2）導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂［5］。一定要嚴格掌握適應證，妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導致肛管黏膜不能移動者以及肛門狹窄、大便失禁者禁忌手術。

3.3 PPH的優點 隨著人們對生活質量和治療舒適性要求的提高，選擇手術方式不再由醫生單方面決定的問題，患者的需求影響了醫生的行為。與傳統手術相比，PPH的優點在于：（1）手術簡單，操作時間短；（2）術中出血少；（3）住院時間短，恢復工作及正常生活時間快，本組患者的住院時間為3～7天；（4）術后痛苦少，術后肛門疼痛輕，持續時間短；（5）術后并發癥少，本組術后隨訪無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成；（6）術前準備簡單，術后無需特殊護理等。

雖然PPH是非常符合生理的新技術，同傳統手術比具有安全、有效、手術時間短、術后并發癥少、住院時間短、恢復快等優點。但是疏忽大意操作不當也會引起嚴重并發癥。所以術前要掌握好手術適應證、要有完善的術前檢查、有充分的腸道準備。術中要有良好的麻醉、熟練的操作技術及止血技巧。術后要有對并發癥及時認識和妥當處理?？傊?，PPH手術是當前治療重度混合痔的一種有效、安全、有望取代傳統手術的治療方法。筆者認為該技術理論前提是正確的，在技術上是可行的。