【摘要】 目的 探討吻合器痔黏膜環切釘合術（PPH）治療痔瘡的圍術期護理。方法 對我院2003年10月～2007的4月行PPH手術治療的83例痔病患者的圍術期護理情況進行回顧性分析，主要是術前心理護理、腸道準備、術后排便護理、飲食指導及并發癥的觀察。結果 83例患者全部平穩度過圍手術期，70例患者的痔塊術后當即完全回縮，13例在術后2周內完全回縮。結論 PPH術具有創傷小、恢復快、并發癥少、治療效果良好等特點，加強圍術期護理對增加患者手術信心、提高患者舒適度、減少并發癥的發生有重要的作用。

【關鍵詞】 吻合器痔黏膜環切釘合術；痔瘡；圍手術期護理

痔是常見病、多發病，對于Ⅲ、Ⅳ度內痔或混合痔常需手術治療。隨著醫療技術不斷提高和手術器械的不斷創新，臨床上采用吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）治療痔瘡的應用日益廣泛，如何加強PPH手術患者的圍術期護理，更好的配合手術的順利開展，是外科護理人員值得研究的一項有益的工作。我科自2003年10月開始行PPH手術治療痔瘡，取得良好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2003年10月～2007年4月共83例痔病患者，男33例，女50例。年齡24～74歲，平均51歲。內痔70例，混合痔13例。病程5～20年，平均11年，Ⅲ度內痔14例，Ⅳ度內痔56例，混合痔（內痔為主）13例，主要癥狀為出血、脫垂、肛周污便伴濕疹瘙癢，納入手術的病例均有2個或2個以上脫垂的痔核，51例脫垂呈環狀，其中16例伴痔核嵌頓。所有患者都采用過藥物治療，其中56例曾行痔切除術。

1.2 手術方法 手術患者術前常規清潔灌腸，采用硬膜外腔麻醉，患者取截石位，擴肛后置入肛管擴張器，并固定在皮膚上，暴露齒狀線，置入帶刻度開口的擴張器內導套（即肛鏡縫扎器），借助刻度準確測量，在齒狀線上3～4 cm行直腸黏膜下行第一個荷包縫合，截石位3點位進針，順時針方向行縫合3～4針于3點位出針，注意原位進針；經肛管擴張器將吻合器底座伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包縫合線并打結；插入套桿，在第一個荷包下方約1.5～2.0 cm處9點位進針，順時針方向行縫合3～4針于9點位處出針，收緊荷包縫合線并打結。荷包縫合完成后用鉤線針從吻合器側孔拉出荷包線的分別固定，持續均勻向下牽拉，拔出套桿，將裝有釘倉的吻合器與底座組合，收緊擊發吻合器，同時完成內痔上方黏膜下層組織的切除和縫合，壓迫30 s后，松開吻合器取出，檢查吻合口，若有活動性出血，縫扎止血；外痔皮贅明顯者行小“V”形切口切除。術后常規止血、輸液，應用抗生素等治療，次日開始進半流食。

1.3 治療結果 83例患者均獲得滿意效果，術后多數患者痔核當時完全回納，部分在術后1周內完全回納。術后主要伴隨疼痛、尿潴留和肛門墜脹等并發癥，一般在術后3天左右消失，21例患者出現術后大便次數增多，一般在1～2周左右恢復正常。一般術后3～4天出院。

2 護理方法

2.1 術前心理護理 由于患者病程較長，病情反復發作，加上患者對PPH手術缺乏了解，患者易出現焦慮、恐懼、緊張等不良心理反應，可直接影響其手術效果。對此，護士應主動、熱情接待患者，給予安慰和鼓勵，并向患者及家屬介紹手術的必要性及手術的治療機制，觀看手術演示的錄像。使患者了解PPH手術具有安全、有效、創傷小、并發癥少、恢復快等優點，鼓勵患者以良好的心態接受手術治療。由于吻合器的使用，PPH手術的費用較傳統手術明顯要高，許多患者最初難以接受，這需要醫務人員耐心地解釋其優點，特別是術后恢復快，可以更快地投入到工作中去，從總體上分析，費用差別小。

2.2 術前腸道準備 術前清潔灌腸對手術的成功有重要作用，有效清潔灌腸有利于創面愈合，防止感染，同時有利于手術操作。手術前晚和術晨用溫鹽水清潔灌腸，灌腸一定要出現清水為止。

2.3 術后護理 術后護理包括：（1）24 h內每天注意監測BP、P，觀察肛門有無滲血及出血，患者平臥4～6 h，觀察有無下腹部不適及腹脹。靜脈應用抗生素，以預防感染。（2）切口疼痛：由于肛門痔上黏膜及黏膜下神經屬于內臟神經，對痛覺遲鈍，患者常訴呈鈍痛，疼痛較輕，但我們必須做好解釋工作，指導患者行肛提肌運動，必要時可給予嗎啡注射。（3）飲食指導:術后當日禁食，術后第二天可進半流質飲食，食物應清淡、易消化，部分患者會因為害怕便后疼痛和感染而拒絕進食，應向患者解釋抗生素可防止術后的腸道感染，并以PPH手術的安全性和有效性鼓勵其按指導進食可促進愈合，防止并發癥發生。（4）排便護理:排便護理是PPH術后護理的重要內容。本組病例術后約50％出現尿潴留，可能與腰麻、術后肛門疾病刺激尿道括約肌收縮所致。在術后數小時內給予溫和鎮靜劑，減輕反射，可改善尿潴留。情況嚴重，熱敷等無效時給予保留導尿管排尿。術后手術醫生在肛門手術處放置了凡士林紗布以壓迫切口，術后患者會感到肛門墜脹及便意，當患者有此類主訴時，應耐心向患者解釋，同時由于怕排便時的疼痛，部分患者不敢大便，術后可按醫囑給予軟瀉劑增加大便的軟度，減少大便時的疼痛和排便時間過長引起的局部充血水腫。排便后，立即清洗肛周，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴15～25 min，每天早晚各1次。保持局部衛生，促進肛周的血液循環，有利于傷口愈合，減輕腫脹。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 尿潴留 一種常見的并發癥，多發生在術后當日或延至次日。此現象多由切口疼痛，反射性引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣所致。發生尿潴留時，可局部熱敷，流水法誘導排尿，雙三陰交穴位注射新斯的明0.5 mg，有效率達99％，無效者，可在嚴格的無菌操作下進行導尿術。

2.4.2 出血 密切觀察肛門周圍敷料及大便帶血情況，一般在最初排便時會有少量出血，以后逐漸減少，應向患者解釋由于大便摩擦傷口所致。

3 討論

PPH手術已經被大量的臨床資料證明明顯優于傳統手術方法。1999年PPH技術傳入中國，到2003年治愈患者數目已突破10000例，據不完全統計，2005年接受PPH手術患者已增長到21000［1，2］例，PPH不只是一種新的技術，更是康復質量。由于該手術肛門皮膚沒有切口，避開了軀體神經末梢最豐富的肛管，所以手術后疼痛較輕，由于保留了肛墊，所以控便能力未受影響，患者術后無肛門狹窄、大小便失禁等并發癥，因而手術受到患者歡迎。PPH手術過程較短，圍手術期的護理對手術成功非常重要。任何年齡、性別、文化程度、宗教背景的患者，由于缺乏對手術的了解，都存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼，因此，親切、耐心的護理可增加患者對醫生、護士的信任，和對病房環境的適應，衛生宣教可減輕患者對手術中、術后并發癥的恐懼以及對手術根治痔病徹底性的懷疑，減輕心理負擔。術前對患者身體狀況的全面了解對手術麻醉的安全性和手術的預后提供保障。因此護理術前患者時應及時向醫生反映患者的一般性和特殊性的變化。腸道準備是圍手術期護理中的重要環節，理想的腸道內環境對手術過程順利至關重要。如清潔灌腸不夠徹底，術野中殘留大便，將會增加手術難度，增加感染率，甚至使手術無法進行［3］。并發癥的護理通常集中在尿潴留大便護理和出血的觀察及處理三個方面。尿潴留多由肛門疼痛、腰麻等引起膀胱括約肌和尿道括約肌反射性收縮引起，應用溫和鎮靜劑可減輕這些反射，改善尿潴留。肛門部疼痛明顯輕于傳統痔手術。主要由于擴肛或鉗夾肛門皮膚時引起肛門部皮膚裂傷引起，鎮靜止痛劑可減少疼痛對睡眠和情緒的影響，對PPH手術患者而言，根治痔及痔出血是患者最為關心的，絕大部分PPH手術預后較好，少量患者會出現不同程度的術后出血，應密切觀察及時發現活動性、搏動性出血。當出現少量滲血時，可自行緩解，但必須做好患者的解釋工作，減少患者的恐懼，避免造成手術效果的擔心，發現大量滲血和活動性出血時要即時報告醫生。

本組病例中，由于術前的心理護理和衛生宣教增強了患者對PPH手術的了解和根治的信心，患者對治療是高度配合的，預后也達到了預期目標，而術前腸道準備和術后的排便、飲食指導、預防并發癥的護理減少了手術的并發癥，增加了患者的知識和舒適度。可以預見，PPH手術會被更多的痔病患者接受，使更多的嚴重的痔病得到根治。