【摘要】 目的 探討吻合器痔黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療痔瘡的圍術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)我院2003年10月～2007的4月行PPH手術(shù)治療的83例痔病患者的圍術(shù)期護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析，主要是術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、術(shù)后排便護(hù)理、飲食指導(dǎo)及并發(fā)癥的觀察。結(jié)果 83例患者全部平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，70例患者的痔塊術(shù)后當(dāng)即完全回縮，13例在術(shù)后2周內(nèi)完全回縮。結(jié)論 PPH術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療效果良好等特點(diǎn)，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理對(duì)增加患者手術(shù)信心、提高患者舒適度、減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 吻合器痔黏膜環(huán)切釘合術(shù)；痔瘡；圍手術(shù)期護(hù)理

痔是常見病、多發(fā)病，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔常需手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高和手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，臨床上采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療痔瘡的應(yīng)用日益廣泛，如何加強(qiáng)PPH手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，更好的配合手術(shù)的順利開展，是外科護(hù)理人員值得研究的一項(xiàng)有益的工作。我科自2003年10月開始行PPH手術(shù)治療痔瘡，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2003年10月～2007年4月共83例痔病患者，男33例，女50例。年齡24～74歲，平均51歲。內(nèi)痔70例，混合痔13例。病程5～20年，平均11年，Ⅲ度內(nèi)痔14例，Ⅳ度內(nèi)痔56例，混合痔（內(nèi)痔為主）13例，主要癥狀為出血、脫垂、肛周污便伴濕疹瘙癢，納入手術(shù)的病例均有2個(gè)或2個(gè)以上脫垂的痔核，51例脫垂呈環(huán)狀，其中16例伴痔核嵌頓。所有患者都采用過藥物治療，其中56例曾行痔切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，采用硬膜外腔麻醉，患者取截石位，擴(kuò)肛后置入肛管擴(kuò)張器，并固定在皮膚上，暴露齒狀線，置入帶刻度開口的擴(kuò)張器內(nèi)導(dǎo)套（即肛鏡縫扎器），借助刻度準(zhǔn)確測(cè)量，在齒狀線上3～4 cm行直腸黏膜下行第一個(gè)荷包縫合，截石位3點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針方向行縫合3～4針于3點(diǎn)位出針，注意原位進(jìn)針；經(jīng)肛管擴(kuò)張器將吻合器底座伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包縫合線并打結(jié)；插入套桿，在第一個(gè)荷包下方約1.5～2.0 cm處9點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針方向行縫合3～4針于9點(diǎn)位處出針，收緊荷包縫合線并打結(jié)。荷包縫合完成后用鉤線針從吻合器側(cè)孔拉出荷包線的分別固定，持續(xù)均勻向下牽拉，拔出套桿，將裝有釘倉的吻合器與底座組合，收緊擊發(fā)吻合器，同時(shí)完成內(nèi)痔上方黏膜下層組織的切除和縫合，壓迫30 s后，松開吻合器取出，檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血，縫扎止血；外痔皮贅明顯者行小“V”形切口切除。術(shù)后常規(guī)止血、輸液，應(yīng)用抗生素等治療，次日開始進(jìn)半流食。

1.3 治療結(jié)果 83例患者均獲得滿意效果，術(shù)后多數(shù)患者痔核當(dāng)時(shí)完全回納，部分在術(shù)后1周內(nèi)完全回納。術(shù)后主要伴隨疼痛、尿潴留和肛門墜脹等并發(fā)癥，一般在術(shù)后3天左右消失，21例患者出現(xiàn)術(shù)后大便次數(shù)增多，一般在1～2周左右恢復(fù)正常。一般術(shù)后3～4天出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于患者病程較長，病情反復(fù)發(fā)作，加上患者對(duì)PPH手術(shù)缺乏了解，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等不良心理反應(yīng)，可直接影響其手術(shù)效果。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、熱情接待患者，給予安慰和鼓勵(lì)，并向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性及手術(shù)的治療機(jī)制，觀看手術(shù)演示的錄像。使患者了解PPH手術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。由于吻合器的使用，PPH手術(shù)的費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)明顯要高，許多患者最初難以接受，這需要醫(yī)務(wù)人員耐心地解釋其優(yōu)點(diǎn)，特別是術(shù)后恢復(fù)快，可以更快地投入到工作中去，從總體上分析，費(fèi)用差別小。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前清潔灌腸對(duì)手術(shù)的成功有重要作用，有效清潔灌腸有利于創(chuàng)面愈合，防止感染，同時(shí)有利于手術(shù)操作。手術(shù)前晚和術(shù)晨用溫鹽水清潔灌腸，灌腸一定要出現(xiàn)清水為止。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理包括：（1）24 h內(nèi)每天注意監(jiān)測(cè)BP、P，觀察肛門有無滲血及出血，患者平臥4～6 h，觀察有無下腹部不適及腹脹。靜脈應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。（2）切口疼痛：由于肛門痔上黏膜及黏膜下神經(jīng)屬于內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)痛覺遲鈍，患者常訴呈鈍痛，疼痛較輕，但我們必須做好解釋工作，指導(dǎo)患者行肛提肌運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可給予嗎啡注射。（3）飲食指導(dǎo):術(shù)后當(dāng)日禁食，術(shù)后第二天可進(jìn)半流質(zhì)飲食，食物應(yīng)清淡、易消化，部分患者會(huì)因?yàn)楹ε卤愫筇弁春透腥径芙^進(jìn)食，應(yīng)向患者解釋抗生素可防止術(shù)后的腸道感染，并以PPH手術(shù)的安全性和有效性鼓勵(lì)其按指導(dǎo)進(jìn)食可促進(jìn)愈合，防止并發(fā)癥發(fā)生。（4）排便護(hù)理:排便護(hù)理是PPH術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。本組病例術(shù)后約50％出現(xiàn)尿潴留，可能與腰麻、術(shù)后肛門疾病刺激尿道括約肌收縮所致。在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)給予溫和鎮(zhèn)靜劑，減輕反射，可改善尿潴留。情況嚴(yán)重，熱敷等無效時(shí)給予保留導(dǎo)尿管排尿。術(shù)后手術(shù)醫(yī)生在肛門手術(shù)處放置了凡士林紗布以壓迫切口，術(shù)后患者會(huì)感到肛門墜脹及便意，當(dāng)患者有此類主訴時(shí)，應(yīng)耐心向患者解釋，同時(shí)由于怕排便時(shí)的疼痛，部分患者不敢大便，術(shù)后可按醫(yī)囑給予軟瀉劑增加大便的軟度，減少大便時(shí)的疼痛和排便時(shí)間過長引起的局部充血水腫。排便后，立即清洗肛周，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴15～25 min，每天早晚各1次。保持局部衛(wèi)生，促進(jìn)肛周的血液循環(huán)，有利于傷口愈合，減輕腫脹。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 尿潴留 一種常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日或延至次日。此現(xiàn)象多由切口疼痛，反射性引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣所致。發(fā)生尿潴留時(shí)，可局部熱敷，流水法誘導(dǎo)排尿，雙三陰交穴位注射新斯的明0.5 mg，有效率達(dá)99％，無效者，可在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。

2.4.2 出血 密切觀察肛門周圍敷料及大便帶血情況，一般在最初排便時(shí)會(huì)有少量出血，以后逐漸減少，應(yīng)向患者解釋由于大便摩擦傷口所致。

3 討論

PPH手術(shù)已經(jīng)被大量的臨床資料證明明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。1999年P(guān)PH技術(shù)傳入中國，到2003年治愈患者數(shù)目已突破10000例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2005年接受PPH手術(shù)患者已增長到21000［1，2］例，PPH不只是一種新的技術(shù)，更是康復(fù)質(zhì)量。由于該手術(shù)肛門皮膚沒有切口，避開了軀體神經(jīng)末梢最豐富的肛管，所以手術(shù)后疼痛較輕，由于保留了肛墊，所以控便能力未受影響，患者術(shù)后無肛門狹窄、大小便失禁等并發(fā)癥，因而手術(shù)受到患者歡迎。PPH手術(shù)過程較短，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)手術(shù)成功非常重要。任何年齡、性別、文化程度、宗教背景的患者，由于缺乏對(duì)手術(shù)的了解，都存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼，因此，親切、耐心的護(hù)理可增加患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的信任，和對(duì)病房環(huán)境的適應(yīng)，衛(wèi)生宣教可減輕患者對(duì)手術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的恐懼以及對(duì)手術(shù)根治痔病徹底性的懷疑，減輕心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前對(duì)患者身體狀況的全面了解對(duì)手術(shù)麻醉的安全性和手術(shù)的預(yù)后提供保障。因此護(hù)理術(shù)前患者時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映患者的一般性和特殊性的變化。腸道準(zhǔn)備是圍手術(shù)期護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，理想的腸道內(nèi)環(huán)境對(duì)手術(shù)過程順利至關(guān)重要。如清潔灌腸不夠徹底，術(shù)野中殘留大便，將會(huì)增加手術(shù)難度，增加感染率，甚至使手術(shù)無法進(jìn)行［3］。并發(fā)癥的護(hù)理通常集中在尿潴留大便護(hù)理和出血的觀察及處理三個(gè)方面。尿潴留多由肛門疼痛、腰麻等引起膀胱括約肌和尿道括約肌反射性收縮引起，應(yīng)用溫和鎮(zhèn)靜劑可減輕這些反射，改善尿潴留。肛門部疼痛明顯輕于傳統(tǒng)痔手術(shù)。主要由于擴(kuò)肛或鉗夾肛門皮膚時(shí)引起肛門部皮膚裂傷引起，鎮(zhèn)靜止痛劑可減少疼痛對(duì)睡眠和情緒的影響，對(duì)PPH手術(shù)患者而言，根治痔及痔出血是患者最為關(guān)心的，絕大部分PPH手術(shù)預(yù)后較好，少量患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后出血，應(yīng)密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性、搏動(dòng)性出血。當(dāng)出現(xiàn)少量滲血時(shí)，可自行緩解，但必須做好患者的解釋工作，減少患者的恐懼，避免造成手術(shù)效果的擔(dān)心，發(fā)現(xiàn)大量滲血和活動(dòng)性出血時(shí)要即時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

本組病例中，由于術(shù)前的心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教增強(qiáng)了患者對(duì)PPH手術(shù)的了解和根治的信心，患者對(duì)治療是高度配合的，預(yù)后也達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，而術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后的排便、飲食指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理減少了手術(shù)的并發(fā)癥，增加了患者的知識(shí)和舒適度。可以預(yù)見，PPH手術(shù)會(huì)被更多的痔病患者接受，使更多的嚴(yán)重的痔病得到根治。