作者：夏志民 彭鳳云 魯靖 桂志勇

【摘要】 目的 了解高血壓腦出血手術患者深靜脈血栓形成(DVT)的發生情況，分析高血壓腦出血手術患者并發DVT的臨床特點。方法 連續調查200703～200904收住入我院神經外科手術的215例高血壓腦出血患者，男139例，女76例;平均年齡(65.8±13)歲。于手術后4d及14d行雙下肢深靜脈超聲檢測，確定下肢DVT的發生率。結果 高血壓腦出血手術患者DVT的總體檢出率為20.5%，男性為18.0%，女性為25.0%，兩者差異無統計學意義。血腫清除并去骨瓣減壓術DVT發病率31.5%，高于血腫穿刺引流術(14.8%)，兩者差異有統計學意義。DVT主要發生在癱瘓側肢體，80%發生在手術4d后。最常見的局部癥狀為腫脹(16.0%)，大多DVT患者臨床癥狀不明顯。DVT主要累及下肢遠端靜脈，近端︰遠端=1.0∶2.85。結論 高血壓腦出血手術患者為DVT高發人群。大多數DVT患者無癥狀，體征無特異性，不能根據臨床表現診斷DVT。DVT主要累及下肢遠端深靜脈，以充盈缺損為超聲主要表現。應用低分子肝素可能使高血壓腦出血術后患者DVT發生率減低，而不增加再出血發生率。

【關鍵詞】 高血壓腦出血;深靜脈血栓形成;手術后并發癥

我們對本院高血壓腦出血手術后患者進行連續觀察，以了解下肢深靜脈血栓(DVT)的發病情況，并復習文獻，探討預防方法。

1 對象和方法

1.1 對象 200703～200904收住我院神經外科手術的高血壓腦出血患者247例，其中術后14d內死亡13例，提前出院19例，最后統計病例為215例。男139例，女76例;平均年齡(65.8±13)歲。血腫穿刺引流術及腦室外引流術142例，血腫清除并去除骨瓣術73例。

1.2 方法 于手術后4d及14d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測，確定下肢DVT的發生率。超聲檢測采用美國ACUSON128/XP型或TCLLDI6000型床邊彩色多普勒超聲儀探測雙下肢靜脈，檢查時先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切，確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈，向下依次檢查股靜脈分叉處、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。

1.3 DVT的診斷標準[1] (1)靜脈腔內強弱不等的實性回聲;(2)加壓管腔不變癟或部分變癟;(3)脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流，或顯示血流充盈缺損。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SPSS 10.0進行統計學分析。均數之間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療結果 215例患者中共檢出下肢DVT 44例(50肢)，發病率20.5%。其中36例DVT僅累及患側肢體，2例累及健側肢體，6例DVT累及雙側下肢。10例(10肢)在手術后4d檢出，34例(40肢)在手術后14d檢出，占80%。DVT患者平均年齡(65.8±13)歲，與所調查患者總體年齡無顯著性差異(P=0.66)。男性下肢DVT發生率為18.0%(25/139)，女性為25.0%(19/76)，兩者間差異無統計學意義(P=0.289)。血腫穿刺引流術及腦室外引流術DVT發病率14.8%(21/142)，血腫清除并去骨瓣減壓術DVT發病率31.5%(23/73)，兩者間差異有統計學意義(P=0.007)。2例在2周后的康復活動中發生嚴重急性肺栓塞，表現為突發呼吸困難、血氧飽和度下降，1例心跳驟停死亡，另1例螺旋CT顯示肺動脈栓塞，病情加重放棄治療出院。

2.2 DVT的臨床表現 本調查顯示DVT最常見的局部癥狀為肢體腫脹8肢(16.0%)，其次為淺表靜脈曲張6肢(12.0%)和疼痛5肢(10.0%)。發熱見于18.0%的DVT患者，多為低熱，大多DVT患者無明顯的臨床癥狀。DVT患者的雙小腿周徑差≥3cm者6肢，占12.0%;≥2.0cm 者5肢，占10.0%;≥1cm 者6肢，占12.0%，66.0%的DVT患者腿圍差異無統計學意義(P<0.05)。

2.3 DVT的分布及超聲特點 經超聲檢查確診左下肢DVT 23例次，占46.0%(23/50)，右下肢DVT 27例次，占54.0%(27/50);近端血栓(累及髂、股靜脈)占26.0%(13/50)，遠端血栓占74.0%(37/50)，近端DVT︰遠端DVT=1︰2.85。累及的靜脈由多到少依次為右腓靜脈、左脛后靜脈、左腓靜脈、右脛后靜脈、左右股淺靜脈、右股總靜脈、左股總靜脈、左腓腸肌肌間靜脈、右腓腸肌肌間靜脈、右髂外靜脈。以充盈缺損為超聲主要表現。

3 討論

有研究證實，5%發病30d內的腦出血患者死于肺栓塞[2]。由于大部分下肢DVT無明顯癥狀，臨床上難以識別，因此對高血壓腦出血手術后并發下肢深靜脈血栓發病率、發病時間以及受累部位的觀察在它的預防和治療上極有價值。

目前，國內外少有報道高血壓腦出血手術后并發DVT發生率的大宗病例，而報道的腦卒中患者DVT發病率結果差異較大。有一組研究分別對15 599例腦梗死和1 926例腦出血的DVT發生率進行統計，其結果為0.5%和1.9%[3]。日本Kawase等[4]的一項研究表明，腦出血患者DVT發生率為21%，并且女性發病率較大。國內劉國偉等[5]報道為28.6%，我們觀察高血壓腦出血手術后并發DVT為20.5%。雖然發病率的結論并不一致，可能與觀察方法的敏感性、是否手術及采取的預防措施不同有關，但可以認為，我國急性腦卒中患者特別是高血壓腦出血手術后患者存在較高的DVT發生率。

本調查顯示，由于高血壓腦出血手術后患者有嚴重的意識障礙，并發DVT時無明顯臨床癥狀，患者體征也不特異，最常見的局部表現為肢體腫脹，僅占16.0%。癱瘓側肢體由于神經支配功能受損，肌肉活動減少或喪失，局部血液和淋巴回流障礙，不存在血栓時也經常腫脹，一側肢體肌肉萎縮也可造成與DVT無關的雙下肢不對稱。因此，對于卒中患者來說，不能僅根據臨床表現診斷或排除DVT。

腦出血患者多有高齡、長期高血壓、糖尿病、心力衰竭、肥胖及高血脂等DVT發生危險因素，加之手術創傷、術中腦部釋放高凝物質、術后昏迷、偏癱、臥床時間長、消瘦和脫水治療等更促發DVT。由于癱肢感覺障礙，患者不受穿刺疼痛刺激，而癱側肢體無自主活動，幾乎不發生輸液失敗，致癱側下肢靜脈穿刺采血、輸液次數明顯增多，加之輸注高滲液體， 直接導致患側下肢靜脈壁機械性和化學性損傷。腦出血手術后，給予止血及抑制纖維蛋白溶酶的藥物，使患者血液處于相對高凝狀態。這些均使DVT發生的可能性增大。

由于術后檢測D二聚體判斷DVT假陽性率高，超聲檢查成為篩查DVT的首選。本研究發現DVT超聲下表現為充盈缺損，且多位于遠端靜脈，非常容易漏診，運用先進設備的彩色多普勒、能量多普勒和二維灰階血流成像等技術輔助，采用靜脈加壓技術和遠端小腿擠壓技術，可最大限度地減少誤診和漏診。

由于高血壓腦出血患者合并下肢DVT急性期禁忌活動患肢和溶栓治療，因此，預防DVT發生顯得更為重要。國外學者[6]非常重視神經外科手術后深靜脈血栓和肺栓塞這一嚴重術后并發癥，并積極采取預防措施。物理方法旨在促進下肢靜脈回流，包括活動踝關節，按摩腓腸肌，使用加壓彈力襪和間歇充氣加壓泵等，而藥物治療主要應用低分子肝素[7]對抗血液高凝狀態。由于擔心術后發生再出血，目前指南上僅對腦血栓患者推薦應用低分子肝素。李鑫等[8]認為高血壓腦出血患者在手術后皮下注射低劑量低分子肝素預防DVT安全有效，但也有文獻提出了相反的觀點和實驗結果[9]，認為應用肝素預防深靜脈血栓的同時，也增加了出血并發癥的危險。我們的觀察結果顯示，80%(40/50)的DVT發生在手術4d后，因此，我們考慮在術后第4天可以開始應用低分子肝素預防DVT，是否可行需要更多的循證依據。